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乳腺发育及解剖生理乳腺的发育胚胎及胎儿期 :    胚胎第六周在胚胎腹侧形成“乳线”继续发育乳线上出现“乳腺始基”,胚胎第九周“乳腺始基”逐渐退化仅胸前一对乳房继续发育,形成“实心乳腺芽”最后形成“乳头芽”,“乳头凹”。至胎儿第三个月时乳头芽基部上皮细胞向下生长,形成乳腺芽并延伸成为输入管原基,乳头凹的上皮逐渐形成乳洞,乳腺芽向下生长形成乳腺管,开口于乳洞处。胎儿六个月时输乳管原基进一步增值、分支形成15-20个实性上皮索,伸入表皮内。胎儿九个月时,实性上皮索有官腔形成,既为初期乳腺导管。导管末端出现原始小叶,同时乳腺下结缔组织不断增殖,使乳头逐渐外突,乳头周围皮肤色素沉着,渐渐形成乳晕。至此胎儿期乳腺发育完成,直到出生后青春期才开始继续发育形成末端乳管和腺泡。乳腺的发育新生儿期:由于母体激素在新生儿体内的生理效应,两性新生儿中约60%可出现乳腺的某些生理活动,表现为乳头下肿胀、小结、乳汁样分泌物。一般在出生2-4天出现,1-3周逐渐消腿。幼儿期:乳腺处于相对静止状态,此时男女孩乳腺外形无明显差异。青春期:青春期指性变化开始到性成熟这一阶段。是女性一生乳腺发育最重要的时期,历时3-5年。一般认为,月经来潮前3-5年乳腺开始发育,双侧乳腺多同时发育,也可单侧先发育或一侧部分腺体先发育。临床应注意识别,不可将发育的乳腺当做“肿瘤”切除。女性青春期乳腺开始发育时,在卵巢激素作用下,整个乳腺乳晕乳头都增大,乳头乳晕因色素沉着加深,约一年后整个乳房呈盘状隆起乳管延长分支增多但腺小叶尚未形成。大多女性在经前会出现胀痛不适属生理现象。此期如因雌激素刺激过强,或乳腺组织反应特别敏感,则可引起乳腺全面肥大,形成乳腺肥大症;若刺激引起增生性病变局限于乳腺某一处,会形成乳腺纤维增生症或纤维腺瘤。男性青春期乳腺发育晚于女性,发育程度较低且不规则,发育期限也短。约60%-70%的男孩在此期内乳头下出现纽扣大硬结,有轻度触痛不须处理,多在1-2年后退化消失。乳腺的发育性成熟期:随着内分泌激素的周期性变化,乳腺的形态和组织学结构也随之发生周期性改变。增生期  月经第7-8天开始,18-19天止。此期乳腺导管延长,官腔增大,分支增多,导管周围充血水肿分泌期  排卵后开始到月经来潮。小叶内腺泡上皮肥大增生,有少许分泌物在导管及腺泡内积存,腺管周围基质水肿,纤维结缔组织增生,淋巴细胞浸润。临床可见腺体组织增大,有结节感,有轻度胀痛和压痛感。月经期  从行经开始至月经结束,月经来潮后,激素水平迅速下降,乳腺导管末端和腺小叶明显复原退化,此时乳腺松弛变软变小,胀痛和触痛减轻或消失,随后又进入新的周期。少数妇女因内分泌紊乱,使乳腺增生性改变与退化不完全周而复始形成不均匀结节或增厚。临床上检查乳腺肿块最佳时期是月经来潮后一周,此期乳腺变化最小容易检出病理性改变。乳腺的发育妊娠期   此期乳腺变化比成熟期更明显,发育成熟达到顶峰。乳房增大,皮下经脉曲张,乳头乳晕颜色加深,乳晕皮肤出现小结节(乳晕腺),类似皮脂腺,可分泌皮脂以润滑乳头,为婴儿吸吮做准备。乳头变硬竖起,还可分泌少量初乳。乳腺导管进一步增长,小腺管末端形成腺泡,腺泡增大增多,腺体周围脂肪组织、结缔组织、血管都发生明显增生。但妊娠期乳腺各部分发育并不平衡,如有较多发育不完全,哺乳期会影响乳汁分泌,以后还会形成乳腺囊性病变。哺乳期    妊娠末期乳腺上皮细胞既开始分泌初乳。初乳内脂肪少,蛋白质多,且大部分为球蛋白,其中含量较多的是分泌性免疫球蛋和乳铁蛋白,一般认为产后4-5天内为初乳,5-10天为过渡乳,以后为成熟乳。哺乳期小叶内可见形态不同处于不同分泌周期的腺泡,说明乳腺腺泡分泌活动并非同步,而是交替进行。在妊娠期乳腺小叶未充分发育的,哺乳期也往往处于静止状态。多次妊娠及哺乳可使这种发育不良的腺小叶得到发育,所以说多次妊娠哺乳可以使乳腺疾病患病率降低。乳腺的发育哺乳期后     哺乳后乳腺迅速发生退行性改变,包括潴留在腺泡及导管内的乳汁被重吸收,腺泡萎缩破裂,腺管萎缩变细,管周结缔组织增生,腺小叶变小腺组织恢复到静止期状态,在断奶后数月可恢复原状。残余的乳汁分泌可持续数年。复旧不良时可发生乳汁潴留囊肿,导管扩张,乳腺继发性感染等。绝经及老年期     因激素下降或缺乏,乳腺开始萎缩,腺上皮细胞消失,官腔变细,脂肪组织增多,腺小叶结构大大减少或消失,小乳管和血管消失,间质纤维发生玻璃样变,钙化等。乳腺的解剖  成年未孕妇女乳腺多呈半球形,或为轻度下垂的半锥形,左右大致对称,有弹性。重约150-200g,受种族、遗传、年龄、营养状况、哺乳等因素影响,大小形态可有较大差异。一般授乳后多有下垂或略扁平。老年妇女侧萎缩下垂松软。乳腺位于胸前2-6肋骨之间,内侧达胸骨旁,外侧可达腋前线,上可达锁骨,下可达肋缘,外上部分可延伸至腋窝。乳腺与其深部的胸大肌筋膜之间有疏松的结缔组织相连,使乳腺相对固定又能一定范围内推动。乳头位于乳腺前面中央第4-5肋处,锁中线外1-2厘米,色素较深,表面呈颗粒状,凹凸不平,内有15-20个小孔皮。乳头周围环形色素沉着区称为乳晕。乳晕区有15-20个小圆形凸起约1-2mm大小的结节称乳晕腺,可分泌脂状物,润滑乳头和乳晕。乳腺的组织结构   乳腺由乳管、腺小叶、腺泡及叶间结缔组织构成。每侧乳腺由15-20个独立的导管系统构成。每个导管系统即为一个乳腺腺叶。是由乳腺导管(输入管)、腺小叶及其腺泡组成。乳腺导管开口于乳头,从乳管开口处深入,初为较狭窄的乳管,长约0.5cm ,继而在乳管开口2-3cm的乳头基底部膨大呈壶腹部,系乳管内乳头状瘤好发部位,其后为大乳管,再分支为若干小乳管,终末为末端小管与10-100个腺泡相通。每个小乳管和它附近的若干腺泡组成腺小叶。乳腺腺叶均成放射状排列,腺叶之间无交通导管,手术切开乳腺实质时,宜取放射状切口,以减少对腺叶的损伤。乳头乳晕区上皮内含有较多黑色素,但该区域无皮下组织,而有许多螺旋走行和放射状排列的平滑肌纤维,受机械刺激收缩使乳晕缩小,乳头勃起,排除大乳管的内容,有助于婴儿吸允。乳头区神经末稍丰富,发生皲裂时引起刺痛。乳腺组织结构示意图乳腺的生理调节乳腺作为女性生殖系统的一部分,是多种内分泌激素的靶器官。以卵巢和垂体前叶分泌的激素影响最大,也受中枢神经系统及其他内分泌激素的调节。多种激素的相互作用使乳腺维持正常的生理功能,这些激素主要是雌激素、孕激素、糖皮质激素等,还包括崔产素、催乳素、生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺激素、胰岛素等雌激素使乳腺导管增生、延长,间质结缔组织增生;孕激素使在雌激素作用基础上的乳腺导管进一步增生延长,并促进腺泡和腺小叶的形成;催乳素又称泌乳素,可协同雌激素、孕激素促进乳腺的生长和发育,催乳素是乳腺泌乳活动中最重要激素;乳腺癌筛查乳腺癌概况   全世界每年约有160多万女性罹患乳腺癌,我国乳腺癌占女性全部恶性肿瘤发病率的16.81%,乳腺癌发病在我国以年增长3.9%(城市)及6.3%(农村)之势快速增加,每年新发病例18万多,已成为威胁女性健康的头号杀手。 目前,乳腺癌的致病因素尚不清楚,遗传、环境因素的改变,比如环境污染、食物的污染等都可能增加乳腺癌的患病风险,但目前并没有发现任何一个直接影响其发病的因素,它不像宫颈癌,有明确的致病病毒——人乳头瘤病毒(HPV),可以作为癌症筛查的明确检测指标。乳腺癌发病一般有两个高峰,第一个高峰是45~55岁,第二个高峰就是65岁以后。乳腺癌筛查概念定义:乳腺癌筛查,或称乳腺癌普查,是针对无自觉症状、自认为是健康人群的筛查乳腺癌筛查分类机会性筛查:机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查;群体普查:群体普查是社区或单位实体有组织的为育龄妇女提供乳腺筛查。乳腺癌早发现、早诊断、早治疗能明显改善预后目前乳腺癌一级预防尚无良策,只有通过乳腺癌筛查才能做到早期诊断,提高乳腺癌生存率乳腺癌危险因素有乳腺癌家族史,BRCA1\BRCA2携带者月经初潮年龄在12岁之前、月经周期不规律、绝经年龄在55岁以后或行经大于42年;有不良膳食结构,如过度食用高糖、高脂、低纤维食物 ;长期服用激素或使用激素替代疗法;肥胖;未生育或初产年龄大于35岁、产后未哺乳;乳腺良性疾病史,如乳腺导管和小叶的不典型增生;有放射史以及不良生活方式,如吸烟等。乳腺癌危险因素的风险评估不可控因素—风险评估的基础年龄月经状态携带特定基因……可控因素—风险调整的基础生育、哺乳生活习惯社会心理因素……乳腺癌筛查有其必要性乳腺癌早期发现、早期诊断、早期治疗可明显改善预后通过有效、简便、经济的乳腺检查手段,对无症状妇女开展筛查,可以降低人群死亡率国际抗癌联盟(UICC)建议开展乳腺癌筛查以降低死亡率我国卫生部将“两癌”筛查列入国家基本公共卫生服务项目我国乳腺癌筛查现状国内目前乳腺癌筛查群体普查处于研究阶段,缺乏不同年龄筛查成本效益分析的数据卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为35-65岁,采用超声检查为主,乳腺X线为补充检查手段中国抗癌协会2013年指南建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(40岁前)筛查间期推荐每半年一次,筛查手段为临床体检、B超、乳房X线检查。必要时可以应用MRI等影像学手段美国肿瘤协会(ACS)2015版筛查建议强烈推荐乳腺癌一般风险女性45岁开始定期乳腺筛查推荐45-54岁女性每年行钼靶检查55岁及以上女性每两年进行一次钼靶检查,直至预期寿命不足10年40-44岁女性建议每年进行机会性筛查不推荐任何年龄段的一般风险女性将CBE(临床查体)作为筛查手段乳腺癌筛查方法如何选择?乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期检出率和降低死亡率乳腺临床检查也不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率,但可作为乳腺筛查的联合检查措施,以避免乳腺X线筛查的遗漏鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前,绝经前患者比例高,乳腺相对致密,超声可作为乳腺筛查的重要手段一般人群乳腺癌筛查乳腺癌高危人群的筛查乳腺癌高危人群有明显乳腺癌遗传倾向者既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者既往行胸部放疗建议提前进行筛查(25-40岁),筛查间期推荐每年一次,筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查外,还可以应用MRI等新的影像学手段。乳腺癌筛查方法临床体检乳腺X线钼靶检查乳腺彩色超声检查MRI检查乳腺的自检一看:面对镜子,仔细检查双侧乳房是否对称;皮肤表面有无红肿、隆起、凹陷、橘皮征;乳头有无凹陷、溃烂、朝向改变。二摸:站着摸,左手上举至头部后侧用右手检查左乳以指腹轻柔的触摸乳房,感觉是否有硬块。由乳头开始做环状顺时针触摸,逐渐向外触摸3-4圈至乳房全部检查完为止。同样方法检查右乳;躺着摸,后背垫一枕头,双手依次枕于头后,同上方法依次检查左、右乳。三挤:以大拇指和食指挤压乳头,观察乳头有无溢液及溢液性状自检注意事项:于经后7-8天进行,每月一次,不可抓捏,勿遗漏腋窝淋巴结检查,发现异常及时到乳腺专科进一步检查乳腺的临床体检了解基本情况:普查对象的年龄、职业、月经婚育史、既往史、家族史、有无易患因素体格检查:  视诊  乳房外形大小、位置、是否对称、;皮肤有无红肿、瘢痕、酒窝征、橘皮征、卫星结节;乳头有无凹陷、红肿、退皮、溃疡触诊 体位  一般取坐位,乳房过于肥大下垂或肿物位置较深及位于下象限难以触清时,也可取仰卧位方法  检查时宜用手的掌指部平按于乳房上,按顺或逆时针方向循序进行全乳触诊,不可抓捏。检查时用力要均匀,以手指能触压到肋骨为宜肿物检查(腺体增厚或肿块、部位、大小、形状、边界、个数、硬度、活动度、与皮肤有无粘连)乳头检查(活动度 、有无溢液及溢液性质)腋窝淋巴结检查、锁骨上淋巴结检查乳腺X线检查乳腺X线检查在降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率中的价值已被广泛肯定。研究表明,乳腺X线普查虽然不能减少乳腺癌的发病率,但是却可以使很多早期乳腺癌得到诊治,对于50岁以上的妇女,普查3-4年后,乳腺癌死亡率就开始下降,7年后可下降40%;50岁以下的妇女随着随访时间的延长,死亡率也在逐渐下降。乳腺X线检查的优点高频数字化的乳腺钼靶X线对微小钙化的识别达到95%以上,对于以钙化为主要表现的导管内原位癌具有很高的敏感性和特异性具有对大乳腺及脂肪型乳腺检出率高的特点,可以检出85-90%的50岁以上的乳腺癌以及发现临床触诊阴性的乳腺癌对某些结构扭曲的显示优于超声,结构扭曲指腺体结构紊乱,乳腺实质与脂肪间隙之间界面发生扭曲、变形、紊乱、无确定的肿块,常表现为从一点出发的放射状影,局灶性收缩或实质边缘扭曲可见于慢性炎症、硬化性腺病、术后瘢痕、乳腺肿瘤乳腺X线检查的缺点乳腺钼靶X线无法分辨肿块的囊、实性,对肿块内部结构的显示不如超声乳腺钼靶X线对于致密型乳腺的病灶检出率低,不适用于作为致密型乳腺的首选检查方法不适应于孕妇和哺乳期的检查不推荐35岁以下的妇女常规使用钼靶X线的乳腺癌筛查由于检查时,需要夹紧乳腺进行投照,检查时患者有轻微的压痛,对于乳腺较小的女性疼痛感或更明显乳腺X线检查的时机一般最佳检查时间在月经后3-7天,其他时间,特别是月经前3-4天,乳腺小叶上皮细胞增生,间质充血水肿,乳腺组织致密度较高,可覆盖乳腺内较小的病变,或将密度较高的乳腺组织影误认为病变,如乳腺内有较大而明显的病变或急性感染性疾病可不受时间限制乳腺超声检查目前乳腺超声检查是采用7.5MHz或10MHz以上高频探头对乳腺组织及内部结构进行扫查,能清楚显示乳房内结构、腺体层次、病变部位以及与周围组织的关系。乳腺超声检查已经不再局限于对实性和囊性肿块的鉴别,而是 可以针对具有形态改变的病灶进行良恶性的鉴别诊断。对临床检查和钼靶检查的结果进一步评估乳腺超声检查的优点具有无创、无辐射、操作方便、价格便宜,可进行反复多次检查适用于所有患者的乳腺癌筛查及乳腺病灶的随访,在致密型乳腺患者的检查中具有明显优势可准确分辨乳腺肿块的囊、实性高分辨率的高档彩超能发现5mm以上的结节或肿块同时也可应用于腋下淋巴结以及乳腺引流区淋巴结的探查超声弹性成像检查有利于判断乳腺肿块的软硬度乳腺超声检查的缺点乳腺超声受超声诊断仪的分辨率、操作者的经验影响,同时实时动态图像,不适合远程诊断及会诊乳腺彩超对于无肿块型病灶难以分辨,对位于脂肪层和腺体层的微小钙化难以鉴别,因此对于以钙化为主要表现的导管内原位癌敏感性差对于以乳头溢液为主要表现的无肿块患者,单纯的彩超难以发现导管内微小病变乳房体积过大时常造成检查困难乳腺MRI检查MRI检查     时目前乳腺检查中最新的技术。可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检、乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施,用于乳腺良、恶性病变的鉴别,乳腺癌术后评估、植入假体的检查、乳腺癌高危人群的筛查MRI不足对设备要求高,价格昂贵、检查费时、须静脉注射增强剂,对钙化显示不如钼靶谢谢 

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