经皮肺穿刺_肺部疾病最新诊疗时间:2021-05-19理论教育联系我们

经皮肺穿刺_肺部疾病最新诊疗

第五章肺部常用检查技术

第一节肺部影像

一、支气管阻塞的病因

1.腔内原因:支气管腔内肿块、异物、血块、分泌物郁积、管壁炎症水肿、狭窄、痉挛收缩等。

2.外在原因:支气管腔外肿瘤、增大淋巴结、升高的膈肌压迫支气管或肺内瘢痕组织收缩。

3.不完全性阻塞(部分性阻塞):产生活瓣作用,空气能被吸入,而不能完全呼出,致使该支气管所分布的肺泡过度充气而逐渐膨胀,即形成肺气肿。

4.完全性阻塞:导致肺内气体减少、吸收和肺体积缩小、肺叶萎陷,即形成肺不张。

阻塞性肺气肿:

(1)局限性阻塞性肺气肿。阻塞发生在较大支气管。表现为肺局部透亮度增加,多显示于呼气相时,范围由阻塞部位决定。

(2)弥漫性阻塞性肺气肿。阻塞多广泛发生于细支气管,常见于慢支炎、哮喘、尘肺等。表现为:

① 肺野透亮度增加,肺纹理减少;

② 膈位置低,活动度减弱;

③ 纵隔变窄,心呈狭长、滴状;

④ 肋间隙变宽,胸廓前后径增加。

二、阻塞性肺不张

1.一侧性肺不张。一侧主支气管完全阻塞所致。

影像表现为:一侧肺野密度均匀增高,肺叶体积缩小,气管、纵隔向患侧移位,患侧膈肌升高对侧代偿性肺气肿(肺野透亮度增加,肺叶体积增大)

2.肺叶不张。肺叶支气管完全阻塞所致。表现为肺叶体积缩小,密度均匀增高,叶间裂向心性移位,周围组织结构向患侧不同程度移位。

3.肺段不张。肺段支气管完全性阻塞造成的肺段缩小。较少见正位胸片上,单纯肺段不张一般呈三角形致密影,基底向外,尖端指向肺门。

4.小叶性不张。多见于支气管哮喘和支气管肺炎,由于多数末梢支气管被黏液阻塞所致。表现为多数小斑片状影,周围有透明气肿带。

三、渗出性病变(肺实变)

它是指肺实质(肺泡)内的气体被急性炎症、肺水肿等产生的渗出物(液体、蛋白及细胞)或肺出血时的血液所代替,而形成的密度增高改变称渗出性病变。其他病变代替肺泡内气体也能形成肺实变。

渗出性病变的影像特征为:

1.肺内出现的片状致密影像,密度均匀,边缘模糊。根据其所占范围可表现为局灶性、肺段性和大叶性。

2.病变密度与渗出成分及渗出量有关,也与前后组织、病变的重叠有关。

3.渗出性病变影像中常可见到含气的支气管,呈树枝状透亮影像,称支气管气相。

4.常见于急性炎症、肺出血、肺水肿。

5.病变变化较快,可被吸收。

四、增殖性病变(结节状阴影)

多为炎症引起的组织损伤在修复过程中产生的肉芽组织、也可是肿瘤组织、血管炎、局限的渗出、出血、寄生虫、含铁血黄素沉着等。

影像特征:结节状、肿块状密影,密度较高,边缘较清楚,吸收缓慢。根据其大小可分为:

1.腺泡结节状影(直径在4~7 mm),常见于肺结核和各种慢性炎症;

2.粟粒状结节影(直径在4 mm以下),常见于粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、结节病。

五、纤维性病变(纤维化)

肺组织因慢性炎症或增殖性病变损伤后,在修复愈合过程中,纤维结缔组织逐渐代替细胞成分形成瘢痕,称纤维化。是炎症的后果和愈合表现。纤维化可引起支气管扩张。

常见于肺结核、慢性支气管炎、胶原性疾病、尘肺、特发性肺间质纤维化等。

1.局限性纤维化。影像特征:表现为粗细不均的僵直的条索状、不规则形状、斑片状或结节状密度增高影像,边缘清晰。常见于肺结核、慢性炎症。

2.广泛性纤维化。局限性纤维化占据肺叶以上范围时可称广泛性纤维化。表现为片块状密度不均匀增高影,其内可有密度更高的粗大条索状影及不规则囊状透亮区。由于纤维瘢痕收缩,周围器官结构有明显被牵拉移位的征象。如气管及纵隔向患侧移位,肺门上提,致使下肺野纹理被牵拉呈垂柳状。多见于肺结核晚期。

3.弥漫性纤维化(网状、细线状阴影)。它是指肺间质的病理改变。可由发生于肺间质的多种疾病引起。如:间质性肺炎,间质性肺水肿、特发性肺间质纤维化,尘肺,肺结缔组织疾病,结节病,白血病或恶性淋巴瘤的肺部浸润等。影像表现为肺纹理增多,呈网状、细线状、蜂窝状,其内杂有多数弥漫的颗粒状或小结节状致密影,称网状结节病变。

六、钙化病变

病理上属于变性病变,被破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱度变化时,钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积。一般发生于退变或坏死组织中,多见于肺或淋巴结干酪性结核灶的愈合阶段,是干酪坏死愈合的一种形式;也可见于肿瘤内;甲旁亢和维D过多症(代谢性钙沉积)等。影像表现为肺内大小不等,形状不一,分布不定的极高密度影,边缘清晰,锐利。也可见于肿块内。

七、肿块

多种原因(炎症、结核、寄生虫、囊肿、肿瘤等)在胸部形成的结节状或块状病理组织,称肿块(直径>1 cm)。

影像表现为圆或类圆形、可有分叶的块状密度增高影。其边缘清楚,可光滑锐利,也可毛糙、不整齐。其密度多表现均匀,若有钙化或空洞形成则密度不均匀。

八、空洞

是指肺内病变组织发生坏死,坏死组织与支气管相通,经支气管引流咳出后形成的腔隙。影像表现为大小不一、形状不同的透亮区。依其壁的厚度、形态,可分为三种类型。

1.虫蚀样空洞。为大片坏死组织内形成的空洞,洞壁为坏死组织。表现为存在于片状、肺段或肺叶阴影内的不规则虫蚀状透亮区。见于干酪性肺炎。

2.厚壁空洞。壁厚大于3 mm的空洞,常见于肺脓疡、肺结核、肺癌、真菌病。少见的有坏死性肉芽肿、寄生虫病等。

3.薄壁空洞。壁厚小于3 mm的空洞,常见于肺结核的慢性阶段,周围常有较多的纤维化病变。

长时间存在的空洞可继发真菌感染。

九、空腔

它是指肺内生理腔隙病理性扩大,表现为腔壁菲薄的囊状透亮区(如支扩、肺大泡、肺囊肿)。

胸腔积液:不同原因造成的胸膜腔内渗出物产生,称胸腔积液

(一)游离性胸腔积液

可随体位改变而在胸膜腔内随处流动的积液。依其量的多少分为:

1.少量胸腔积液;

2.中等量胸腔积液(渗液曲线);

3.大量胸腔积液。

(二)局限性胸腔积液(Localized pleural effusion,LPE)

它是指由于胸膜粘连造成的局限于胸膜腔某部,不能随处流动的积液。根据积液被局限的部位可分为包裹性积液、叶间积液、肺底积液。

由于其发生部位、范围及量的不同,在X线胸片上常易被误诊为肺内病变;

局限性胸腔积液的量及未粘连腔隙的大小决定其影像边缘情况;

积液量多而腔隙小时,张力大,边缘清晰光滑;

积液量少而腔隙大时,张力小,影像密度淡、边缘模糊,或因重力作用下缘清晰光滑、上缘模糊。

如果粘连的边缘呈斜行,显示的积液边缘则易误认为移位的叶间裂而诊为肺叶不张。

类似肺内病变局限性胸腔积液的X线诊断。

LPE的诊断关键在于是否存在胸膜增厚粘连。

X线诊断LPE应作胸部正侧位摄片,必要时透视。

肺内存在结核病灶者也应考虑到胸膜粘连的存在。

十、气胸

指脏层或壁层胸膜破裂导致空气进入胸膜腔,形成胸膜腔积气,即为气胸。肺组织被气胸压迫,可产生不同程度的压缩。

十一、液气胸

胸膜腔内既积气又积液称液气胸。

十二、胸膜增厚、粘连、钙化

是指胸膜病变修复过程中产生的肉芽组织、纤维组织增生,脏壁层胸膜粘合及坏死组织的钙质沉积。

十三、慢性支气管炎

病因:长期感染,空气污染,免疫机制。

临床:长期(两年以上,每年至少连续3个月)慢性咳嗽、咯痰、气喘为主要症状。

影像学表现:肺纹理增多、紊乱、扭曲变形,出现网状、管状肺纹理;肺气肿,肺血量减少;肺动脉高压;肺部炎症。CT对上述表现显示更清晰。

十四、支气管扩张

病因病理:支气管管壁弹性组织(弹力纤维、软骨)不足或破坏,管壁薄弱、管腔狭窄、阻塞;外力牵拉。支气管感染和阻塞是后天性支扩的两个重要因素,相互影响、促成、加剧发展。

临床:先天性者可无症状,后天性支扩以咳嗽、咯痰、咯血三大症状为主,均可有反复呼吸道感染。

影像学表现:

肺纹理增多,紊乱,囊状或蜂窝状阴影,囊状影往往下壁厚,上壁薄;造影表现为支气管远端囊状或柱状扩张,继发感染可出现片状模糊影。

CT显示扩张的支气管特别明显,表现为支气管壁增厚,管腔增宽,形成“轨道征”和“印戒征”。囊状支气管扩张表现为多发性含气囊腔,其内可有液面存在。

MRI显示支扩表现与CT相似,清晰度不如CT但对囊状扩张内的分泌物信号显示清晰。

十五、先天性支气管肺囊肿

病因:呼吸系统发育障碍。

病理:胚胎发育时,索状支气管不能完全演变为贯通的中空管状结构,远端已发育完好的支气管内,因分泌物不能排出而积聚、膨大。单支发育障碍形成孤立性囊肿;多支发育障碍则成多发性囊肿。

涉及大支气管者,囊肿多位于纵隔,称支气管囊肿;涉及小支气管者位于肺野内,称肺囊肿。多数发育障碍的支气管在囊肿形成后可继续发育,形成极狭窄的气道,将分泌物全部或部分引出。

多发性囊肿(多为含气囊肿,少数可见气液平面,大小不等,密集者形如蜂窝,壁薄而锐利、感染后可增厚模糊,通常伴有胸膜增厚和肺体积减小)。

临床:多见于青少年,症状与囊肿部位、大小有关,也与是否与支气管相通、是否有恶变相关,部分病人无症状;若囊肿甚大,压迫邻近肺组织或纵隔,则产生呼吸困难、发绀等;继发感染时有发热、咳嗽、胸痛等,这些症状可反复发作;有恶变者可反复出现痰血。

影像学表现:

含液囊肿(圆形、椭圆形或分叶状密度增高影,边缘光滑锐利,深呼吸时形态大小可改变,邻近肺与胸膜无异常);

含气囊肿(薄壁环状透亮影,内外缘光滑一致,呼吸时可有大小变化,可形成张力性含气囊肿);

气液囊肿(有液平面,常因感染而壁厚、形态不规则),支气管囊肿(指发生于大支气管者,贴近纵隔);

CT:有助于准确定位,CT值的测定能明确其为囊性,但合并出血或蛋白含量高时易与实性肿瘤混淆;

MRI:能准确显示其液体特性;

USG:可判定胸膜下的含液囊肿,显示为相应的无回声区,周围有一圈规则整齐的包膜回声。

十六、气管、支气管异物

病因病理:误吸入异物,堵塞气管或支气管。

临床:常见于幼儿,多有明显异物吸入史,阵发性呛咳,不同程度呼吸困难,也有异物吸入史不明者,被误为支气管炎、哮喘或肺炎。

影像学表现。

1.直接征象:高密度异物可直接被显示其形状。

2.间接征象:① 肺气肿。气管异物时可见呼、吸两相心影反常变化,支气管异物则只为一侧局限性肺气肿,可导致吸气性活瓣阻塞或呼气性活瓣阻塞。② 纵隔摆动(即支气管活瓣性阻塞造成)吸气性活瓣阻塞:吸气时异物阻塞支气管,进入该侧肺的气量少,故肺野透亮度相对减低,体积膨胀少,而对侧肺进入大量气体,体积明显膨胀,将纵隔推移向阻塞侧;呼气时气体两侧均可排出,含气量差别消失,纵隔回复中位。此类型改变多见于异物尚可移动时。呼气性活瓣阻塞:吸气时支气管轻度扩张,空气仍能从异物周围进入肺内,两侧肺含气量无差别故无明显异常改变;而呼气时支气管收缩,加重异物处的阻塞,使气体不能排出,出现肺气肿,推压纵隔向能呼出气体的健侧移位。

十七、大叶性肺炎

病因病理:肺炎双球菌等细菌感染。肺泡内炎性渗出,由肺段开始,经肺泡孔蔓延至肺叶大部或全部,病理改变可分为四期(充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期)。

临床:多见于青壮年,骤起高热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰。

影像学表现:充血期,一般无异常影像表现;实变期,与肺叶或肺段大小、形状一致的密度均匀增高影,其中可有支气管气相,常以正常位置上的叶间裂为其一条边缘;消散期,实变的肺叶中出现不规则的透亮区。

CT:显示早期炎性病变较X线敏感,能更好地显示病变内部和周围的改变,为鉴别诊断提供更多信息。

十八、支气管肺炎

病因病理:多为支气管炎和细支气管炎发展而来,以小叶支气管为中心向肺泡蔓延,形成肺小叶内的渗出,单侧或两侧分布。

临床:多见于幼儿、老年人或极衰弱的病人。发烧、咳嗽、黏痰或脓性痰,重者呼吸困难。

影像学表现:沿支气管分布的渗出性病灶,呈斑片状密度增高影,边缘模糊不清,可相互融合成大片状,多见于中下野的内中带;经治疗后可完全吸收消散。

CT:能更好显示阻塞性肺气肿和小叶肺不张

十九、间质性肺炎

病因病理:多为病毒感染所致,也可继发于其他肺部炎症。特征是炎症主要累及肺间质,肺泡内也可有渗出。

临床:多见于婴幼儿急性传染病后,或慢性支气管炎肺感染时,呼吸道症状大多比较轻微,婴幼儿因肺泡弹力组织不发达,故呼吸急促等缺氧症状较显著。

影像学表现:网状肺间质病变,好发于内中带,其中也有点状、小片状模糊影,肺门常增大模糊,小儿可表现为肺气肿。

CT能更好地显示肺间质的改变。

二十、肺脓肿

病因病理:化脓性细菌经呼吸道或血液循环感染肺部;使肺实质产生炎变、坏死和液化,坏死部分可与支气管相通被咳出,形成空洞,可经支气管播散;也可多支引流或因穿破洞壁形成“多房脓肿”;还可侵犯胸膜,引起胸腔积液。

临床:高热、寒战、咳嗽、局部胸痛、脓臭痰,可伴有咯血。慢性者体质消耗,可有杵状指。

影像学表现;

1.急性:渗出病变,继而产生空洞,内有液平;

2.慢性:厚壁空洞、内有液平,周围可见纤维化及播散灶,常并发脓胸或脓气胸;

3.血源性肺脓肿:多发片状、结节状病灶、部分病灶有空洞、液平,愈合后可形成肺气囊。

二十一、过敏性肺炎

病因病理:肺泡腔内有浆细胞或组织细胞渗出,肺间质亦见浸润及纤维化,这是机体对某种物质的过敏反应,引起肺内嗜酸性细胞浸润及血管神经性水肿。

临床:症状轻微,可轻咳、全身不适,少数可有哮喘、低热。

影像学表现:沿支气管分布的两肺散在较淡密影,可见于肺内任何部位,病灶改变迅速,呈游走性,数日内即可吸收,而在其他肺野又出现新病灶,也可一至数月不吸收,慢性者可出现肺间质改变,脱离过敏原后不治疗亦可自行消退。

二十二、肺结核

1.病因:结核杆菌感染。

2.病理:(1)肺泡内产生渗出性病变(结核性)。其后的病理演变可为吸收好转或进展恶化。

如何变化通常取决于病菌的数量、毒力以及病人的抵抗力。

(2)渗出若早期不吸收,很快造成肺组织损伤,形成增殖性病变。其愈合则需经过纤维化。

(3)渗出、增殖若迅速发展则造成肺组织干酪样坏死形成“实质性病变”。干酪坏死多经钙化而愈合,也可被纤维组织包裹成结核球,液化的干酪坏死若与支气管交通则可排出形成空洞。病灶的好转或恶化可以反复曲折,交替进行。

3.临床:肺结核的临床表现与感染的结核菌数量、毒力、不同的机体免疫反应和变态反应状态有关,也与病变不同的病理时期有关。症状表现因人而异、各不相同,缺乏特征性。

4.分类。

根据病变的程度、性质和病理改变,1998年8月中华结核病学会制定了新的分类法,将结核病分为五型:Ⅰ型,原发型;Ⅱ型,血行播散型;Ⅲ型,继发型;Ⅳ型,结核性胸膜炎;Ⅴ型,肺外型。其中前四型为肺内结核。

(1)原发性肺结核(Ⅰ型):肺部受结核菌初次感染所发生的结核。

临床:多无症状,也可出现低热、咳嗽、盗汗和消瘦,体征与症状均缺乏特征性,多见于儿童,少数可见于青少年。

影像学表现:

① 原发综合征:原发病灶(小叶或大叶性渗出),淋巴管炎(条索状密影),淋巴结炎(肺门、纵隔淋巴结肿大)。

② 胸内淋巴结结核:肺内原发病灶吸收,只见单侧肺门、纵隔淋巴结肿大。可分为炎症型和结节型。

(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型):结核菌经血循播散至肺部产生的结核病。

① 急性粟粒性肺结核:大量结核杆菌在短时间内一次侵入血循环,播散至肺部引起的肺结核。

病理:结核病灶弥漫均匀地散布于两侧肺部,受病菌毒力、机体抵抗力和治疗情况等因素影响,可被吸收或发展为增殖病灶、渗出及干酪性病灶。

临床:往往发病急剧,寒战、高热、头痛、昏睡、盗汗、气急。

影像学表现:分布、大小、密度均匀的粟粒结节。

② 慢性血行播散性肺结核:较少量的结核杆菌在较长时间内多次侵入血循环,播散至肺部形成的肺结核。

病理:单侧或两侧肺尖部粟粒状结核灶,再次播散来的又形成新的病灶,老的病灶增大,或融合、发展演变为增殖、纤维化、渗出、干酪坏死等。

影像学表现:以大小不一、分布不均、密度不一致的粟粒结节状影为主,同时有多种不同形状性质的病灶共存。

(3)继发性肺结核(Ⅲ型):是肺结核中最常见的类型,病理改变依发现疾病的时间不同而各异,影像复杂多样、多种病灶共存。① 渗出浸润为主型;② 干酪病灶为主型(结核球、干酪性肺炎);③ 纤维空洞为主型(纤维厚壁空洞、广泛纤维性病变及支气管播散灶为主)。

结核球:或称结核瘤,病理上主要是干酪坏死病灶局限,被纤维组织增生形成的纤维膜包围所成,直径在2~3 cm,小于2 cm者称为纤维干酪结节。影像表现为肿块影,多为孤立性,密度可均匀或不均匀,边缘产生之初不甚光整,形成后则清楚锐利。若与支气管交通,可被引流成为空洞或闭塞后形成纤维条索,引流支气管壁可增厚显示,结核球也可愈合形成钙化,结核球附近肺野可见散在的结核病灶,如增殖、纤维化、钙化等。

(4)结核性胸膜炎(Ⅳ型):是指肺结核直接蔓延至邻近胸膜引起的胸膜炎症渗出,或弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的胸膜过敏反应。

结核性渗出性胸膜炎:多发生于胸膜受结核感染的后期,此时机体对结核杆菌过敏性高,易产生渗液,液体一般为浆液性,偶为血性,有大量纤维素沉着则引起胸膜肥厚、粘连及钙化。

影像学表现:① 游离性胸腔积液;② 包裹性积液;③ 肺底积液;④ 叶间积液。

二十三、肺肿瘤

原发性肺肿瘤:良性,少见;恶性,常见。

(一)良性肿瘤

有包膜,表现为边缘光滑、锐利的肿块影,密度则因肿瘤的组织成分不同而异。多由肺内各种正常的组织发生。如错构瘤、支气管腺瘤、脂肪瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。肺内良性肿瘤多无症状,较大者可引起胸闷、气短等压迫症状;位于支气管内者可有咳嗽、咯血、发热及胸痛等症状。

(二)恶性肿瘤

无包膜,由于各方向的生长速度不一致,肿瘤浸润,淋巴浸润、阻塞性炎症等因素影响,使其边缘毛糙,形状分叶,密度亦因肿瘤组织及内部变化而可均匀或不均匀,周围组织结构常因肿瘤影响而发生各种不同改变。恶性肿瘤可发生在胸部各种组织结构,但98%以上发生于支气管(肺癌)。

转移性肺肿瘤:由身体其他部位的恶性肿瘤经淋巴或血液循环播散至肺部形成的肿瘤(恶性)。

二十四、肺癌

1.起源:支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。

2.生长方式:腔内生长、浸润生长、腔外生长。

3.按部位分型:中央型、周围型、弥漫型。

4.组织学类型:根据WHO制订的分型。

5.肺癌转移方式:淋巴转移;血行转移;直接侵犯;支气管播散。

(一)非小细胞肺癌

1鳞癌。40%,男>女,多发生在肺段以上较大支气管。生长较慢,转移较晚,易坏死形成空洞。

2.腺癌。30%,多为女性,多发生在外围小支气管易转移。

3.复合癌。以腺鳞癌多见。

(二)小细胞肺癌

20%,常发生于较大支气管。发病年龄较小,生长速度最快,恶性程度最高,转移早。

(三)大细胞未分化癌

少见,肺外围。转移早。位分型:中央型、周围型、弥漫型。

1.中央型肺癌:指发生于主支气管、叶支气管和肺段支气管的癌肿。影像学表现如下:早期:直接征象为肺门部单发结节影,间接征象为病变阻塞远侧的局限性肺气肿、阻塞性肺炎。典型:靠近肺门的肿块影、同侧发生的肺不张、肺段不张或炎症;体层、支气管造影、CT或MRI均可显示支气管的充盈缺损、狭窄、中断和管壁增厚。晚期:胸腔积液、淋巴转移、血循转移等。阻塞性黏液嵌塞:是指支气管管腔内因肿瘤等阻塞时,残存的黏液腺受刺激而持续分泌黏液,与炎性分泌物混合滞留于管腔内,管压增高,致使相应支气管呈梭条或分叉状增粗,密度增高,极似增粗血管。常因阻塞性肺炎和肺不张遮掩而难于显示。

2.周围型肺癌:是指发生于肺段以下支气管的肺癌,较中央型肺癌多见,以向管腔外生长为主要生长方式。

影像表现:主要为肺内局部肿块,观察分析时应注意以下几个方面。

形状:早期小片状、结节状。进而增大呈块状,可有分叶、切凹或呈结节融合状。

边缘:多清楚,但毛糙呈锯齿状,可有短小毛刺,也可部分光滑、部分模糊。

密度:均匀、或不均匀。

邻近改变:胸膜方向、肺门方向的条索影。

毛刺征:因恶性肿瘤向周围浸润生长,造成边缘模糊,形成自瘤灶向周围伸展的、无分支的细短线条影,呈毛刷状,称毛刺征。

空泡征:瘤灶内未受肿瘤累及的正常含气的肺泡和扩张扭曲的细支气管,表现为肿块影内点状、蜂窝状的低密度透亮影,多见于直径<3 cm的腺癌、鳞腺癌和细支气管肺泡癌。

胸膜凹陷征:一般认为系肿瘤的成纤维作用,即瘤灶内纤维瘢痕组织收缩,其收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜面,将脏层胸膜拉近肿瘤内,凹入的胸膜与壁层胸膜之间构成空隙,内为生理性液体充填。凹入区肺组织形成沟槽,与凹陷的胸膜一起被周围膨胀的含气肺野衬托,表现为连接于胸壁与肿瘤之间的“Y”或“V”形细线条密影或喇叭状影,亦可称为“兔耳征”。

胸膜牵拉征:一般是指肺内肿块状病灶与局部增厚的胸膜之间,存在有细条状的纤维化灶,纤维化形成的线条影,将块状病灶与增厚的胸膜联系起来所形成的征象,与胸膜凹陷征极为相似,但周围多有纤维化、钙化等存在。

(四)弥漫型肺癌

多为细支气管肺泡癌,细支气管肺泡癌是指发生于细支气管和肺泡壁的肺癌,属于周围型肺癌的一种病理类型。目前,多数学者认为其属于腺癌的一种特殊类型,也有文献认为,其组织学类型虽以腺癌居多,但仍可为其他类型。

结节型:孤立结节、多有空泡征。

浸润型:片状模糊影、支气管气相、空泡征。

弥漫型:粟粒样结节,分布不对称,不均匀,病灶有融合趋势,形成大面积的实变,其中可有支气管气相(以往认为弥漫型为多源性病灶,目前较多学者认为开始是单个病灶,恶性程度较高,很快即在两肺转移造成)。

(五)转移性肺癌

1.血行转移:两肺多发结节及肿块影,大小不等,多位于中、下野;也可单发或呈弥漫性。

2.淋巴转移:多见于消化器官的恶性肿瘤,同时有肺门和纵隔的淋巴结肿大。

3.邻近器官的肿瘤直接侵犯。

二十五、膈疝

病因病理:先天性或创伤性横膈缺陷,致使腹腔脏器和结构通过缺陷疝入胸腔。胸腹裂孔疝是小儿最常见的先天性膈疝。

影像学表现:患侧横膈消失,胸内多变的疝入物影,纵隔移位,患侧肺不张,腹部肠曲减少、缺如。X线平片、钡餐造影检查、CT、MRI均能明确显示疝入胸腔的内容。

二十六、纵隔肿瘤

前纵隔:胸内甲状腺,畸胎类肿瘤,胸腺瘤。

中纵隔:恶性淋巴瘤。

后纵隔:神经源性肿瘤。

肺内与纵隔肿瘤的鉴别:

1.肿块最大径:肺内-肺内,纵隔-纵隔;

2.肿块与胸膜夹角:锐角-肺内,钝角-纵隔;

3.肿块与肺的边缘:毛刺不光滑-肺内,光滑无毛刺-纵隔;

4.透视下或吸呼气相片:随呼吸上下移动-肺内,反之纵隔;

5.透视下:一定体位上肺内肿块与纵隔有透亮线,纵隔肿块无;

6.肺内肿块常引起继发性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎。纵隔内肿块常无,若有则范围较大。邻近肺纹理推压移位为纵隔肿块,反之为肺内肿块。

二十七、矽肺

矽肺是尘肺中最多见并且危害性最大的一种,多见于采矿、玻璃、陶瓷、石英制粉、机械制造业的工人。

病因:长期吸入一定浓度的含有二氧化硅粉尘。

病理:被吸入的二氧化硅粉尘在肺间质内形成矽结节,导致肺间质进行性慢性纤维化。多个矽结节可以相互融合成大结节或团块。

临床:早期可无症状,常伴有气管支气管炎而咳嗽。晚期呼吸困难、发绀、咯血。常合并肺结核及慢性支气管炎,症状更明显。最后死于肺心病的心肺功能衰竭。

影像表现:

1.早期肺纹理增多呈网状,网格交叉处极小的颗粒影。

2.两侧中下肺野内中带出现3 mm左右的矽结节影,一般其中心密度高于周围,边缘清晰。结节影可融合增大呈团块状,若两侧发生则可对称呈翼状。

3.肺门淋巴结蛋壳样钙化,肺内环形钙化,肺间质网状改变明显。

4.肺气肿,胸膜增厚粘连;合并肺结核。

第二节先天性肺不发育和肺发育不全

肺不发育先天性病变:两肺一侧肺叶异常,一侧异常分三类,不全、不良、不发育,发育不全伴先心。

肺段隔离症:肺段隔离供血异,肺叶内外有区别,内型圆椭边光滑,块密囊臂壁液气平,外型脏层独立性,左下后叶致密影,常位膈下脊旁隐,膈疝麻痹膨升并发。

肺动静脉瘘:肺动静脉先天瘘,肿块血管肺门走,肺内阴影大小变,肺部造影看自窦。

大叶性肺炎:大叶肺炎双球菌袭,常侵肺段一侧肺大叶,发病急骤胸痛急,寒热咳痰如锈铁,充血纹粗亮度低,实变均密支气管充气征,消散不无外围吸收,渐缩范围结核别。

支气管肺炎:小叶肺炎萄链菌,常见老年弱幼婴,肺纹增粗肺泡炎,斑片结节模糊边,阻塞气肿炎渗出,肺野透亮扩胸廓,金萄感染坏死变,薄壁空洞灶内显。

(注:肺炎液化坏死时,病灶阴影内可见薄壁空洞征。)

病毒性肺炎:病毒肺炎病毒属,巨麻流胞腺病毒,支管周肺泡炎渗出,多灶重叠片影结节分布,网纹夹杂粟粒影,气肿肋膜肺膨出,严重占据肺段叶,胸腔积液常伴随。

过敏性肺炎:过敏肺炎症状轻,瓦霜淡薄游走性,斑片线网弥粟粒,病灶多见中下野。

间质肺炎:间质肺炎细菌病毒,热咳发绀气急促,网纹结节重叠影糊,气肿肋膜肺膨出。

支原体肺炎:肺炎致病支原体,轻症微热咳闷疲,淡江片影粗纹理,重症高热占大叶。

放射性肺炎:射线肺炎射线伤,急性斑片慢性萎缩纤,纵移膈开胸塌陷,综合部位放疗量。

吸入性肺炎:吸入肺炎气急发绀,胸痛呛咳血性痰,不同物质如肺炎,阻塞不张气肿像,片状浓密模糊缘,类脂吸入易纤变,不张三角致密影,急性水肿蝶翼样。

慢性肺炎:慢性肺炎继发多,变质增生伴渗出,叶段团块纹索粗,斑片结节气肿阻。

肺炎性假瘤:炎性假瘤大体积,圆椭块态边索迹,脓腔隐现透亮间隙,瘤无特征细鉴别。

肺结核。肺结核分五类型,原发血播浸结其,原发肺内淋巴引,血播急粟三均匀,慢播新老病灶模糊,浸润渗出片絮球,慢纤空洞蜂窝柳,胸膜炎见结核多,确定三期疗效后估,临床影征痰检为依据,菌量毒性免疫力,鉴别诊断炎性先,肺癌转移假瘤辨。

(注:蜂窝柳,形如蜂窝状肺纹理呈垂柳征。)

肺部良肿:错构瘤。错构瘤内间胚叶变异,中央周围不同位,中央块阻不张炎,周围如同肺癌像,纤维椭圆可囊变,软骨钙化爆米花样。

(注:不张炎,指阻塞生肺炎和肺不张样改变。)

腺瘤(良性或低恶性)。肺腺瘤良恶性低,内外混合贴管壁,阻塞不张支扩继,肺炎交替瘤带蒂。

肺其他良肿。肺良性瘤无特征,影像类似难区分,外围实质见圆椭,孤立慢长大小殊。原发支气管肺癌。肺癌起源支上皮,组织大体类型别,中央肺癌四征像,不张气肿肿块肺炎,周围小癌边模糊,增大浓密边清楚,癌肿坏死空洞偏,脐凹兔耳癌索现,弥漫肺癌肺泡间,粟粒结节重叠囊。

(注:脐凹征,兔耳征和毛刺征是癌肿的三个特征性表现征像,毛刺征指指瘤体向肺内发出长短不一的毛刺称为癌索。)

原发性肺肉瘤:原发肉瘤膨胀长,轮廓锐利分叶缘,侵犯胸膜积液见,瘤内坏死鳞癌样。

肺内转移瘤:肺转移瘤途径多,淋巴转移纵隔伏,远程播各血行途,两者混合球线粟。

肺血吸虫病:血吸虫肺纹乱多,粗细不均边模糊,新旧不一大小粟,片絮结节对称布。

肺包虫病:肺棘球蚴形圆圆椭,密度均匀边分波,壁间新月双弓征,水上浮莲肺包裹。

支气管扩张症(bronchiectasis):是支气管内腔异常增宽,少数为先天性,多数为支气管反复感染的继发改变、或因肺内严重纤维化病变牵拉所致。好发于支气管3~6级分支。大体病理形态上可分为柱状扩张、静脉曲张型扩张、囊状扩张、混合性扩张。主要的临床表现为咳嗽、咳痰,常有多量脓痰。咯血常见。

影像诊断要点:多采用HRCT扫描。柱状者表现为与血管影伴行的环形或管状影像(印戒双轨征)。标准为:扩张支气管断面直径大于同层面血管断面。囊状者表现为多发囊状影像,壁薄光滑,囊内可见液平。周围可合并继发感染。

病灶主要位于婴幼儿时期严重的支气管-肺感染是引起支扩的主要原因之一。感染-阻塞-感染的过程反复进行,最终导致支气管扩张。感染后性支气管扩张多见于下叶基底段支气管的分支。由于左下叶支气管较细长,且受心脏血管的压迫,引流不畅,容易招致继发感染,故左下叶多于右下叶。舌叶支气管开口接近下叶背段,易受下叶感染的影响,故左下叶与舌叶的支扩常同时存在。结核后性支扩多位于肺上叶医学教育网原创,特别多见于上叶尖段与后段支气管及其分支。下叶背段的支扩多数也是结核后性者。

肺泡蛋白沉积症CT表现:自肺门向两肺野散在分布片状、网格状密度增高影,病灶内部密度欠均匀,与邻肺分界较清晰,呈“地图样”外观及“铺路石征”。纵膈内未见明确肿大淋巴结,心脏不大。

诊断:建议肺泡灌洗。

鉴别:肺泡蛋白沉积症PAP较少见,临床症状多无特征性,易误诊。主要与以下几类鉴别:特发性肺纤维化,肺泡性肺水肿,细支气管肺泡癌和大叶性肺炎。

特发性肺纤维化是外带胸膜下居多,向心性减少。

肺泡性肺水肿病灶下部比上部多,病灶边缘模糊,心影增大,平片显示“蝶翼征”,可有Kerley B(克式B)线。

细支气管肺泡癌只有当PAP表现为弥漫结节时鉴别,细支气管肺泡癌进展快,多沿肺泡壁呈匍匐生长,肿瘤内常有残留的正常肺组织和细支气管。

大叶性肺炎常按肺段分布,PAP常不按肺段分布,发生于单侧的时候要与大叶性肺炎鉴别,大叶性肺炎的变化也很快,治疗有效。

两肺广泛多发不规则斑片状絮样密度增高影,病灶内肺纹理可见,呈地图样分布。结合病人年青,有咳嗽、气紧,我觉得有以下情况要考虑及鉴别:

(1)肺泡蛋白沉积症:肺野内毛玻璃样斑片状高密度影,病变与周围正常肺组织形成明显分界,在肺野中呈地图样表现;可能性最大,确诊有赖于肺泡灌洗及活检。

(2)特发性肺间质纤维化:特发性肺间质纤维化,临床及影像学表现与肺泡蛋白沉积症相似。其以小叶间质呈网格状增厚,围绕含气的肺组织呈蜂窝状改变为特征,病灶与正常肺组织界限不清在胸膜下区见与胸壁垂直线状影或弓形线。可能性不大,需要进一步除外诊断。

(3)弥漫型肺泡癌:肺内病变密度较高,边界清楚,向小叶外侵犯并出现分叶征象,随访观察病灶融合增大呈团块状,纵隔肺门淋巴结肿大常见(本病例未见纵隔窗图片)。可能性不大。

(4)肺泡性肺水肿:患者有心衰病史,影像检查可见心影增大、Kerley B线、胸腔积液等 相关征象,肺部表现以双侧肺野内带的蝶翼状模糊影为特征,临床表现及特征为诊断的重要依据。临床不支持诊断,可能性不大。

(5)小叶性肺炎:表现为沿支气管分布的斑片状模糊影,与正常组织分界不清,临床上伴有咳嗽、咳痰、发热症状,抗炎治疗后可明显吸收。影像表现不支持。

第三节罕见肺部疾病的影像学诊断

一、肺韦格氏肉芽肿

胸部X线平片表现:两肺多发或单发结节或肿块,边界多清楚,结节内可形成空洞,多为厚壁,内壁可不规则毛糙,经治疗后空洞可变薄或完全消失。部分肿块中心可见液平面,部分病人可伴肺梗塞、水肿或因合并细菌性肺炎而形成肺内斑片状阴影。

CT与HRCT:① 多发结节或肿块,大小0.3~9 cm不等,边界清楚,多位于肺外围。② 滋养血管征:即血管影直接进入结节而形成。③ 结节周边有长毛剌状阴影,为结节邻近肺组织内坏死性血管炎及血管周围纤维化所致。④ 结节内空洞,洞壁厚薄不等,内壁多不规则。⑤ 结节内可出现充气支气管征。⑥ 胸膜下楔形或锥状高密度影,尖端指向肺门,为肺梗死阴影。⑦ 当累及气管时,可出现气管壁增厚,腔内息肉状或乳头状软组织结节影。⑧ 部分肺门出现斑片状密度增高影,短期内可消散,此改变可能与肺水肿、肺出血有关。⑨ 胸膜增厚、胸腔积液。上述改变用激素治疗后可缓解。

MRI检查可清楚显示两肺结节与空洞,前者在SE序列T1WI和T2WI图像上呈与肌肉等信号,而洞腔为无信号。

二、干燥综合征

影像学表现:多呈UIP的典型表现,少数呈LIP表现,即显示广泛囊状与结节状影,囊状影多发且钙化。其他改变可有支气管扩张、肺动脉高压、胸水等,无特异性。

三、结节病

胸部X线平片表现:结节病影像学表现可分为三期,Ⅰ期仅表现两侧肺门和纵隔淋巴结肿大。Ⅱ期同时伴有肺实质异常,胸片上出现肺部网结影。Ⅲ期出现广泛肺间质纤维化。表现为两肺广泛网状影,晚期出现蜂窝肺。

CT与HRCT表现:① 磨玻璃影:见于HRCT检查时,多见于Ⅱ期结节病患者,即见于有肺部浸润者,表明具有活动性肺泡炎的可能,也有认为是HRCT分辨力限度以下的广泛分布的间质肉芽肿的结果。② 结节:多位于两肺周边部分尤上叶多见或弥漫分布,以结节位于血管支气管束旁、小叶间隔内、小叶核心内及叶间胸膜面为特征,从而形成支气管血管束、胸膜面、叶间胸膜不规则界面征与串珠状小叶间隔,结节直径2 mm~10 mm,大部分结节边缘不规则或呈不规则形,肉芽肿结节可融合成大块致密影,内可见支气管充气征,其内偶见空洞。③ 肺纤维化表现,HRCT上可见小叶间隔增厚与不规则线状影,肺小叶变形,肺容积缩小,牵引性支气管扩张及蜂窝形成。④ 肺门或/和纵隔淋巴结肿大,其中纵隔淋巴结肿大主要为右下气管旁区、右气管支气管区、主——肺动脉区及隆突下区多见。

四、癌性淋巴管炎

指肿瘤在肺的淋巴管内生长,又称肺淋巴道转移瘤(pulmonary lymphangitic carcinomatosis,PLC),是一种少见的癌细胞经肺淋巴管转移的特殊类型的肺转移瘤,常来自乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌等等,也可见于胰腺癌、前列腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、宫颈癌等。

胸部X线平片表现两肺网状、网结状或结节状阴影,出现Kerley’s线及叶间裂胸膜增厚,30%~40%患者可见单侧或双侧肺门淋巴结肿大,近30%的患者伴单或双侧胸腔积液。

CT与HRCT表现如下。① 肺野内细小网状结节影,以肺中外1/3和肺底部多见。② 小叶间隔不均匀增厚,形成串珠状小叶间隔,少数也可光滑增厚。③ 支气管血管束结节状或光滑增厚,从肺门向外周呈放射状,部分末梢直达胸膜。④ 肺中央部出现边缘清楚的多角形线状影,其线状影粗细不一,勾画出肺小叶轮廓,但其大小、形态与正常肺小叶相似。⑤ 胸膜(包括叶间胸膜)不规则结节状增厚。⑥ 肺门和(或)纵隔淋巴结肿大。⑦ 胸腔积液。Johkon等将该病CT表现分为三型:Ⅰ型以轴心间质增生为主,即从肺门到周围肺野可见血管或/和支气管壁增粗增厚,甚至可见小叶核心增粗,少见或不见小叶间隔增厚。Ⅱ型以周围间质增厚为主,其中小叶间隔增厚为突出表现,呈条状垂直于胸壁或连成长条状,在肺的中心部分可因小叶间隔增宽而衬托出多边形的小叶轮廓,少见或不见轴心间质增厚现象。Ⅲ型轴心间质增厚及周围间质增厚都有,两者病变程度相似。值得注意的是,以上小叶间隔与支气管血管束的串珠状改变还可见于结节病与尘肺中,但结节病的结节多呈不规则形,不如癌性淋巴管炎之结节光滑,结节病常伴肺纤维化而有肺小叶变形,且无癌性淋巴管所见之肺内多角形粗线等,而尘肺一般有职业病史,肺门纵隔淋巴结可出现蛋壳样钙化,小叶间隔增厚不如癌性淋巴管炎广泛,脏层或壁层胸膜炎时可出现相应的临床症状。

五、淀粉样变性

该病按病变部分可分为气管支气管型、肺内结节型、弥漫性肺泡隔型、纵隔型和胸膜型。实质结节型影像学表现为周围胸膜下的结节或肿块,单发或多发,大小不一,形态不规则,密度不均匀,中心密度较外围高,50%可见钙化,偶尔可见空洞,结节发展缓慢。淋巴结受累不常见。弥漫肺泡间隔型表现为:① 广泛小叶间隔增厚,呈弥漫性网状改变;② 支气管管壁增厚,小血管周围多发结节,大小不一,直径多为1~4 mm,形态不规则,可伴钙化;③ 融合的致密影,多见于中、外带分布为主,边缘不清楚;④ 纵隔/肺门淋巴结增大。上述改变以HRCT显示最佳。气管支气管型表现气管支气管壁增厚钙化。

六、肺淋巴管肌瘤病

胸片上表现可以呈网状影、网结影、粟粒状影,弥漫分布,后期表现两肺囊状改变。Lenoir等将壁≥1 mm的透光区称为囊状影,而网状影为直线和曲线结构围成,中央无过度透明区。常见胸水及胸膜增厚,伴发气胸者占80%。严重者呈蜂窝肺及肺心病改变。肺体积增大后膈位置下降,胸廓前、后径增大。在正常肺野所见或肺体积增加的背影上有弥漫性间质病变表现可能提示PLAM。但胸片也可无异常发现。所有这些表现均缺乏特异性,而且肺病变较轻时胸片常表现为正常,且主要与囊状影直径大小有关。

本病的CT(HRCT)表现与病理所见一致,呈特征性的两肺广泛薄壁的、分布均匀的囊状影。囊直径0.2~2 cm,多数在1 cm左右,只是因为本病这一薄囊壁特点,常规CT由于容积效应使大多数囊状影未能显示囊壁的存在,特别是直径不足10 mm的囊状影,而仅呈小透亮区,与小叶中央型肺气肿不易鉴别。HRCT由于其具有最小的容积效应和极好的空间分辨率,故大多数常规CT上仅显示为小透亮区的阴影,在HRCT上均能清晰显示其囊壁,而且可发现常规CT未能发现的更小囊状影,因此HRCT比常规CT在发现更小病变,特别是能清晰显示其囊性结构,对本病的早期诊断和鉴别诊断更具价值。CT和HRCT还显示本病的囊状影呈弥漫性分布,无区域分布差异,同时肺淋巴管肌瘤病不伴肺内结节影与肺结构变形扭曲改变。但可伴小叶间隔增厚,以右下肺多见,局部可见肺泡实变,反映了肺泡间隔,小叶间隔淋巴管受累,淋巴水肿。上述这些特征均是与其他肺疾病相鉴别的有力根据。其他改变还可能有前纵隔、中纵隔淋巴结肿大,膈脚后淋巴结肿大,胸腔积液,胸膜增厚及自发性气胸。

文献报道肺内呈多发囊状阴影的还可见于末期肺间质纤维化,支气管扩张,肺组织细胞增生症X和小叶中心型肺气肿。注意鉴别。

七、肺泡蛋白沉积症

该病依病程长短可分别具有下列不同的X线表现。① 弥漫分布的非肿瘤性腺泡结节。该种结节直径5~6 mm以上,边界较模糊。以往文献报道该征象多见于CT扫描,而在胸片上少见。McCook等强调儿童多见这种表现,而较少出现融合片状影。笔者认为胸部平片与CT扫描均可出现这一征象,且单独出现该征象可能提示病程短,属较早期表现。② 弥漫性斑片状阴影或磨玻璃影,呈中央性或周围性分布,且病灶多为双侧性,偶见呈不对称性与单侧分布。病理上该表现为融合性腺泡性实变。

CT与HRCT表现:① CT典型表现为多发片状阴影,呈“地图样”分布,其边缘多清楚锐利,呈直线状或弧状,有的边缘成角,形成三角形、多边形、颇具特征。其形成机理可能由于病变以肺小叶为U,小叶间隔限制了病变蔓延。另外,该征象可与腺泡结节并存。Newell等指出这种融合灶内可伴细小支气管充气相或衬以肺血管阴影,并认为后者的形成可能与实质区内沉积的蛋白样物质密度较低有关。② 支气管充气相:文献报道本病该征象少见,可表现为细小支气管充气相,也可仅见近端较大支气管充气相,存在于斑片状影或蝶翼状影之中。该征象的出现提示腺泡实变。③ 蝶翼征(bat-wing sign):X线表现两侧肺门旁广泛模糊片状影,呈蝶翼状分布。CT扫描这种特征不明显,因外围亦存在类似病变。笔者认为多见于较晚期病例,其表现类似于严重的急性肺水肿,但前者无心影增大表现。④ 肺间质纹理增粗与小叶间隔增厚:表现为网状影,与斑片影、磨玻璃影或蝶翼征并存,且这种网状影只见于肺组织实变区,CT表现磨玻璃影或斑片状影衬以网状阴影,这种改变系由于增厚的小叶间隔密度高于实变区沉积于肺泡内的蛋白样物质所致,而与病变相间的肺组织则完全正常,Murch等认为这一表现具有特征性。但X线胸片常因前后重叠而不能显示其中的间质阴影。由于小叶间隔或腺泡间隔水肿或者合并细胞浸润所致,而非纤维组织增生。因此,CT扫描复查时,间质增厚阴影可能好转或消失。另外,个别病例可表现间质病变占优势。

该病可能的并发症有机遇性感染,尤其是放线菌感染与肺纤维化,Godwin等指出CT在评价局部合并感染方面较胸部平片为优。该病一般不伴有肺门、纵隔淋巴结肿大与胸腔积液

八、肺泡微石症

影像学检查对该病的诊断至关重要。最常用和首选的检查方法是胸部平片,其基本表现为弥漫分布的肺内微细结节,直径多为0.3~1 mm,密度很高,超过肋骨,其边缘锐利,不融合,中下肺野尤以肺底部和近心缘区密集,从本文病例分析,该病X线表现有如下几种变化。① 病变较轻者,可仅表现两肺散在分布的微小结节,其表现类似含铁血黄素沉着症或尘肺等,可致误诊。② “鱼子样”或“暴风沙样”改变,病例从上至下逐渐密集,尤以两肺底部呈一片致密,心缘及膈面被掩盖(即出现“心缘消失征” )。③ “白肺”样表现,两肺中、下肺野甚至全肺呈一片白实,肺结构及纵隔缘甚至肋骨均被完全掩盖,见于病情较重者。④ 两肺(尤以中、下肺野为著)呈高密度网状影伴散在高密度点状阴影,使整个肺野呈“面纱样”改变,此型系微结石沉积于小叶间隔等肺间质内较多所致。后三种征象对本病有特征性诊断价值。

CT及HRCT对该病的诊断价值国内外文献中均极少报道,常规CT与HRCT均可明确微细结节的钙化密度、肺尖气肿性病灶、支气管血管束不规则增粗与钙化密度及肺底后部钙化结节密集形成的弧带状或呈片状的高密度钙化灶,但显示小叶间隔、小叶内间质、叶间胸膜的高密度串珠状增厚和肺野磨砂玻璃样改变,以HRCT显示最好,其中小叶间隔、小叶内间质、支气管血管束及胸膜面的串珠样改变系微细结石沉积于肺间质内所致,且HRCT清楚显示了小叶中心分布的微细结节、肺边缘排列成行的小气囊及呈钙化密度增厚的胸膜阴影,文献报道胸膜下成串小气囊是形成Felson描述的平片上侧胸壁与肺外缘之间出现的“黑线”影的基础

该病的下列诊断要点有助于与尘肺、含铁血黄素沉着、粟粒性肺结核等弥漫分布的间质结节病变鉴别:① 多无明显症状及体征,无既往病史及粉尘接触史,血液钙、磷代谢检查无异常改变;② 典型的影像学表现;③ 肺内影像学表现与临床症状不符,且病变进展缓慢,随访影像学检查变化不大。

九、卡氏肺囊虫性肺炎

卡氏肺囊虫性肺炎(pneumocysti carinii pneumoma,PCP),为肺部机会性感染,它常为AIDS病的首发症状。PCP主要临床表现为三联征,即干咳、负荷性呼吸困难(晚期出现静息性呼吸困难)和发烧。

影像学上该病主要分为4种不同的类型:经典型、弥散型、慢性型和破坏型。整个病程中,10%的胸片无明显改变,经典型达30%。

经典型PCP胸片30%为正常。侧位胸片唯一的诊断依据为吸气深度降低,但须事先拍片对比。因此在诊断HIV时要求以前的胸片。明显的胸片改变为间质性结节状和网状改变。经典型PCP的肺上野和肺周围清晰,肺基底阴影明显增强,膈肋窦清晰。细颗粒状和网状影分布在肺实质毛玻璃样模糊区内,肺血管分界不清。严重病例及未及时治疗者致密浸润灶逐渐增多,最终发展为“白肺”,大部分病例只能在卧位拍片。胸腔积液少见,无气胸。

CT大多可发现病理性改变,包括30%胸片正常的患者。典型的改变为毛玻璃样致密影。受累的肺区与清晰的肺段和亚肺段分界明显。清晰区大部分位于肺外周和肺上野。CT的另一征象为血管周围的透亮带,密度正常。

弥散型PCP具有明显的经典型的临床和X线改变,CT见典型的肺段和肺亚段清晰区分界不清,大部分膈肋窦受累及,表现为弥散性肺泡炎伴整个肺部的均匀的毛玻璃致密影。免疫正常者必须对所有类型的肺泡炎进行鉴别诊断。经典型和弥散型PCP的影像学改变在短期内可完全消失。

慢性型表现除毛玻璃样阴影外还有间质密度增强,后者表现小叶间隔增厚及广泛网状阴影,治疗后毛玻璃样阴影消失,而间隔阴影消失缓慢,大部分有明显的残余病损。

破坏型PCP的诊断困难,易与其他溶合性病变相混淆,部分表现为多个小囊状溶合灶,壁薄。囊状影多见于两上肺或下叶背段,位于斑片状磨玻璃影或肺实变影之中,几个囊状影可融合成不规则形,一些较厚壁囊状影内可见分隔。自发性气胸为常见并发症,为HIV感染肺部的首发症状,另一些病例早期可无浸润灶但已有囊性病变

十、脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome,FES),是以急性呼吸功能紊乱为特征的、伴有脑部或全身症状的临床综合病征。常发生于严重创伤病人,导致病残率和死亡率的增加。

该病的临床诊断标准如下。

(1)主要指标:① 皮肤和黏膜出血点;② 非胸部创伤的呼吸功能紊乱;③ 非颅脑创伤的神经症状,被称之为FES三联征。

(2)参考指标:① 体温升高;② 脉搏加快;③ 眼底改变;④ 血PaO2降低;⑤ 血红蛋白降低;⑥ 血小板减少;⑦ 血沉增速;⑧ 血清脂肪酶和游离脂酸增高;⑨ 尿和痰脂肪小滴。凡具备上述主要指标之二项,或者一项主要指标加上四项参考指标诊断即可成立。

影像学表现:早期可无异常发现,或表现两肺散在性斑片状阴影。严重者两肺广泛分布斑片状或融合性大片状阴影,呈典型暴风雪样改变。两肺外侧带病变密集,而肺尖稀少或缺如。肺部病变的病理基础是肺出血、水肿、小叶不张、大多在2~7天内消失。一般胸膜、膈肌、心脏大血管很少受累。

十一、肺出血肾炎综合征

又名为Goodpasture综合征。

影像学表现:本病肺部表现主要是肺出血,发生率60%~90%,但胸片表现异常者只有20%左右。CT检查有利于早期发现肺内出血病变。

根据肺出血的时间不同,有不同的胸部X线与CT表现,早期表现为肺内腺泡结节,呈玫瑰花结样影,及小叶性斑片状影,由肺门向肺野散布,以两中下肺野为主,肺尖部很少受累。肺底也清晰。进展期则表现大片状融合性气腔实变影,如有反复出血,则在大片状阴影周边可见边缘模糊的小结节影,缓解期肺内阴影逐渐消失,仅留肺纹理粗乱,或完全吸收,少数可伴含铁血黄素沉积与间质纤维化,病程较长者可见胸腔积液和胸膜增厚。

十二、全细支气管炎

全细支气管炎(DPB)主要的病理学表现为呼吸性细支气管管壁炎性增厚,管腔狭窄,进展期可见终末细支气管的继发性扩张。

CT与HRCT上全细支气管炎最常见的表现是小叶中心的结节影或小的分支状线样阴影,病理上代表增厚的细支气管管壁和管腔内的黏液栓。另外尚可见周围性空气潴留,肺密度明显不均匀。根据HRCT表现可将本病分为四种表现形式。Ⅰ期:结节位于支气管血管束分支末端周围;Ⅱ期:结节位于小叶中心,并与相距1 mm的线状影相连;Ⅲ期:结节伴环状影或管状影,后者与近端支气管血管束相连;Ⅳ期:出现与扩张的近端支气管相连的大囊影。在病变早期(Ⅰ期),CT仅见于结节影,病理上代表细支气管周围淋巴细胞、浆细胞等浸润形成的小结节。病变进展(Ⅱ期)则可见到结节影及与其相连的线状影,线状影为次级肺小叶内的2级或3级支气管血管束分支,即增厚的终末细支气管管壁。这些改变提示炎性病变向近端终末细支气管发展,而不是向呼吸性细支气管远端发展。以后(Ⅲ期),在CT上可见结节影与环状影或管状影并存,后者为轻度扩张的终末细支气管。随病变进展,管状影更明显,而结节影渐不明显。到病变晚期(Ⅳ期),CT可见近端末细支气管及支气管扩张,相当于大囊影,而结节影不明显。

十三、隐源性机化性肺炎

即闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP)的一种,本病病理学特点是小气道和肺泡管内肉芽组织过度增生,伴周围肺组织慢性炎症。

CT和HRCT的主要表现为多发的斑片状实变影和小结节状阴影,分别代表不同程度的炎性改变。实变影密度不均匀,可见于任一肺叶,多位于肺周围部,主要位于胸膜下区或沿支气管血管束分布。多发实变影可为游走性,常于一处消失又于另一处出现。小结节影则多位于小叶中心区域,边界多清楚、光滑,当结节较大时,边界可不规则。散在的毛玻璃样阴影也不少见,另外可见支气管管壁增厚,管腔扩张,胸膜下线样影,纵隔淋巴结增大,胸腔积液等。少数患者晚期可出现蜂窝肺。

十四、弥漫性泛细支气管炎

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)是一种新认识到的、特发的慢性进展的化脓性和阻塞性气道疾病,1969年由日本最早报道。与哮喘病、支气管扩张和慢性阻塞性肺病相比,尽管临床症状有相似之处,但弥漫性泛细支气管炎具有特殊的病理学和放射学表现。本病病因末明,多合并慢性鼻窦炎或有既往史,与人类白细胞抗原HLABw54密切相关,提示与遗传因素有关,提示与遗传因素有关。DPB预后不良。

【病理】弥漫性泛细支气管炎典型组织形态学表现为以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎。在呼吸性细支气管中有淋巴细胞、浆细胞等圆形细胞浸润使管壁增厚,常伴有淋巴滤泡增生。由于肉芽组织增生瘢痕组织的形成,使呼吸性细支气管狭窄、闭塞以及肺间质纤维化。其特征性改变为闭塞的呼吸性细支气管及其末梢的肺泡隔、肺泡壁和肺泡腔内出现成堆的吞噬了脂肪的泡沫细胞(黄色瘤)。进而引起闭塞部位的中枢侧支气管扩张、而闭塞远端的肺泡因过度充气而形成肺气肿。

弥漫性泛细支气管炎患者的纤毛摆动和超微结构都是正常的。日本地区性发病的特点强烈说明环境和遗传因素在弥漫性泛细支气管炎发病中具有重要作用。

【临床表现】弥漫性泛细支气管炎多发于男子(男女之比为2:1),发病年龄一般在20~50岁之间,多数在中年发病。疾病逐渐发展并渐进加重。虽然日本1/3的DPB患者示吸烟者,但与吸烟无关,患者一般也没有传染病病史、毒气吸入史或其他环境毒物暴露史。发病具有家住性,但没有地域性。

通常隐袭缓慢发病而渐有呼吸困难,当合并呼吸道感染时病情加重,出现慢性咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难三大主要症状。此外,大部分患者有慢性鼻窦炎的症状。

两肺可闻及干湿啰音,以两下肺为著,可有发绀和杵状指。晚期患者可能出现呼吸衰竭或肺心病的体征。

【CT表现】胸部CT检查尤其是HRCT的开展提高了对弥漫性泛细支气管炎的辨别力。其CT表现有:1.肺野透亮度增加。2.在肺小叶中心可见代表细支气管炎症的小结节影。小结节影在双肺呈弥漫性分布,以两下肺叶及肺外带为主,直径约2~5 mm,边缘稍模糊,无小叶间隔增厚。3.小支气管和细支气管扩张4.支气管管壁增厚。肺野内可见小环状含气影和分支状轨道征,有时近端支气管也可见扩张改变。随病变进展,环状或管状影增加,同时结节影减少。

谷本等将弥漫性泛细支气管炎的胸部CT改变分为5型:

Ⅰ型:病变初期,两肺含气量增多,透光度增强,尚无结节状影;

Ⅱ型:在含气量增多的同时伴有颗粒状结节状阴影,但阴影总面积不超过一侧肺野;

Ⅲ型:颗粒状结节状阴影布满全肺野;

Ⅳ型:除Ⅲ型表现外,尚伴有两下肺野双轨征或环状阴影;

Ⅴ型:除Ⅳ表现外,在其他肺野可见大小不等的不规则环状阴影。

这种分型有助于确定DPB患者红霉素的疗程。

由于弥漫性泛细支气管炎多伴有鼻窦炎或有既往史,作鼻窦X线或CT检查以确定有无鼻窦炎对本病的诊断有一定帮助。影像表现为鼻窦腔内密度增高,黏膜增厚的慢性炎症改变。

【读片要点】

1.肺野透亮度增加;

2.双肺弥漫小结节,以双侧下肺野外带为主,尤小叶间隔增厚,合并小支气管扩张;

3.鼻窦炎症。

【鉴别诊断】

1.与症状相似疾病鉴别。

(1)慢性支气管炎是弥漫性泛细支气管炎误诊率极高的疾病,慢性支气管炎仅从症状体征方面不易与弥漫性泛细支气管炎鉴别。慢性支气管炎的X线胸片示肺纹理增强,而弥漫性泛细支气管炎为双肺弥漫分布的小结节影,HRCT能更清晰地区分二者。肺功能方面,慢性支气管炎多为轻度阻塞性通气功能障碍,残气(RV)轻度增加,弥漫性泛细支气管炎则为严重的阻塞性通气功能障碍伴轻中度的限制性通气功能障碍。弥漫性泛细支气管炎早期即有低氧血症,而且弥漫性泛细支气管炎患者血冷凝集效价大于1:64,80%的DPB患者合并慢性鼻窦炎或有鼻窦炎家族史。再结合弥漫性泛细支气管炎的病理诊断,二者是可以鉴别的。

(2)支气管哮喘为呼吸科常见病,弥漫性泛细支气管炎误诊为支气管哮喘的比例也较高,为发作性的呼气性呼吸困难,发作时支气管哮喘双肺满布哮鸣,X线胸片见肺过度充气,间歇期可无症状及体征,发作期肺功能异常,间歇期可恢复,而弥漫性泛细支气管炎的呼吸困难多为活动时气短,肺部以干湿罗音为主,尤其是湿罗音。肺功能改变出现早且不可逆,HRCT见粟粒样结节。

(3)支气管扩张是以慢性咳嗽、咳大量脓性痰,反复咯血,肺部固定湿罗音为特征的一种慢性化脓性呼吸道疾病,CT可显示支气管扩张。支气管扩张一般无肺功能改变,PaO2多正常。弥漫性泛细支气管炎的症状与体征和BE类似,但尽早检查肺功能和血气分析,再结合影像学检查。有无鼻窦炎病史及冷凝集试验等,二者可鉴别。④ 慢性肺气肿多继发于支气管的慢性炎症,主要表现为劳累性呼吸困难,肺容积扩大,肺功能主要是FEV1和RV增加。在慢性支气管炎、支气管哮喘、弥漫性泛支气管炎及慢性肺气肿4种疾病中,慢性肺气肿是唯一降低的疾病。双肺无小结节影。

2.弥漫性泛细支气管炎CT特点相似的疾病。

(1)粟粒性肺结核:有急性、亚急性之分,多见于免疫低下者。常伴结核中毒症状。急性粟粒型肺结核全身中毒症状重,肺内小结节影大小相近,血及痰中可查到抗酸杆菌,PPD试验阳性,抗结核治疗有效。慢性和亚急性与弥漫性泛细支气管炎不易鉴别,除反复咳痰及血查抗酸菌、PPD试验外,可行血气分析、肺功能检查及HRCT鉴别。

(2)弥漫型细支气管肺泡癌:普通肺CT的表现与弥漫性泛细支气管炎非常相似,临床表现也相近,但其痰多为大量白色泡沫痰,呼吸困难进展快,肺部体征往往缺如,HRCT可见中下肺野大小不均匀的肺泡样结节影,确诊常肺活检。

(3)特发性肺间质纤维化:弥漫性泛细支气管炎的CT表现相似,易误诊,表现为进行性呼吸闲难,并发呼吸道感染时有发热、咳嗽,咳脓痰,肺部体征为肺底闻及爆裂音,杵状指明显。CT不同于弥漫性泛细支气管炎的是肺容积缩小,早期多发生在两下肺后基底段,为毛玻璃样改变,中期可发展至整个肺,胸膜病变较明显。为弥漫网状、条索状和斑点状阴影。晚期呈蜂窝肺,血气分析早期即有弥散降低,随病情进展出现限制性通气功能障碍。

第四节肺功能检查

肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一,对于早期检出肺、气道病变,评估疾病的病情严重程度及预后,评定药物或其他治疗方法的疗效,鉴别呼吸困难的原因,诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度 耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。

一、肺功能检查过程

肺功能检查包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等,检查项目及测定指标众多。过去的肺功能仪主要以机械和化学方法检测为主,测定烦琐,费时费力,而且检测误差较大,限制了其在临床上的广泛应用,医务工作者对其知识也了解有限。近年来,随着科学技术的发展,新的检测技术的出现,尤其是电子计算机的应用,使肺功能检测技术得到了很大的发展,其在临床上的重要性也愈益受到重视。

(一)目的

肺功能检查主要用于以下目的。

(1)早期检出肺、呼吸道病变。

(2)鉴别呼吸困难的原因,判断气道阻塞的部位。

(3)评估肺部疾病的病情严重程度。

(4)评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性。

(5)健康体检、劳动强度和耐受力的评估。

(6)危重病人的监护等。

(二)特点

(1)肺功能检查是一种物理检查方法,对身体无任何损伤,无痛苦和不适。

(2)肺功能检查具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点。

(3)与X线胸片、CT等检查相比,肺功能检查更侧重于了解肺部的功能性变化,呼吸系统疾病的重要检查手段。

(三)重要性

(1)诊断患者呼吸功能状况,确诊肺功能损伤的性质与程度。

(2)要确诊COPD必须进行肺功能检查。

(3)肺功能检查有助于临床医生明确COPD的严重程度,并依据疾病严重程度制定相应的治疗方案。

(四)对象

反复上呼吸道感染者:观察肺功能是否有损伤;有吸烟史及长期咳嗽:看小气道功能是否改变;季节性咳喘发作:看是否患有哮喘;慢性支气管炎定期复查:监控病程发展;胸片异常:判断肺功能损害程度。

麻醉、外科手术的危险评估,以及术后恢复的预测。

哮喘病人:典型哮喘发作时的肺功能检查首先表现为阻塞性病变,但并非所有阻塞性病变都是哮喘。进一步确诊可进行气道扩张试验来确诊哮喘。对于非典型哮喘或哮喘缓解期或气道扩张试验阴性者,可酌情进行气道激发试验来确诊哮喘。

儿童:① 反复咳嗽或伴有喘息;② 咳嗽持续2~3周以上,抗生素治疗无效;③ 反复“感冒”发展到下呼吸道,持续10天以上;④ 哮喘患儿病情评估;⑤ 急性发作的呛咳、声音嘶哑、呼吸困难;⑥ 婴幼儿急性支气管炎、肺炎与哮喘的早期鉴别;⑦ 其他呼吸系统疾病。

表现:呼吸系统疾病在肺功能检查中的表现主要有:① 阻塞性病变:指由于各种因素造成呼吸道狭窄而出现气流受阻的改变,其中以哮喘最为明显;② 限制性病变:指肺部呼吸运动受到限制而出现肺通气量减少的改变,如肺气肿、胸膜炎及液气胸等,均有不同程度的肺通气量减少;③ 混合性病变:指阻塞性和限制性病变二者兼而有之,如慢性阻塞性肺病及哮喘晚期、尘肺、小儿支气管肺炎等。

检测:因鼻子被夹住,所以应保持用嘴呼吸;尽可能含紧口嘴,保证测试过程中不漏气;尽可能配合操作者的口令,即时做呼气和吸气动作;尽最大可能吸气,然后以最大力量、最快速度 呼出。

(五)物理学参数

1.容量:呼吸气体体积的大小,主要反映呼吸能力。

2.流速(流量):单位时间内呼吸气体体积的大小,反映呼吸能力及气道通畅性。

3.时间:呼吸的时间关系,是动态肺功能检测的重要参数,因目前大多数肺功能仪均为电脑自动控制,故呼吸时间可自动记录。

4.压力:进行呼吸所需的驱动压,反映呼吸阻力及胸肺顺应性。

5.气体成分:呼吸过程中相关气体如氧气、二氧化碳、一氧化碳、氮气及其他标示气体浓度或分压的 测定。

(六)作用

肺功能检查只能显示肺脏生理与病理生理的改变,而不能提示病原性诊断与病变发生的部位,只能显示相当广泛病变的病理生理改变,而不能对轻微的局限性病灶提示功能上的改变。因此不能代替病史、体检、肺X射线检查、化验检查,只能在这些重要数据具备的情况下起到相辅相成的作用。

肺内容纳的总气量在正常成人约为5.0 L。依年龄、性别、身高和体重而有差异。单位时间内进入或呼出的气量称流量。正常成人第1 s钟的用力呼出量约为3.0 L。肺泡气体与肺毛细血管的血液之间的气体交换膜(亦称血气屏障)平均厚度不足1/1 000 mm,面积为70~100 m2。在膜的两侧,气体(氧与二氧化碳)分压不同,由高分压向低分压扩散,氧由肺泡进入血液,二氧化碳由血液排至肺泡,构成了有效的气体交换即弥散。氧通过血液循环运送到各组织脏器,各组织脏器所产生的二氧化碳由血液运送到肺而排 出体外。

(七)指标

1.肺容量。在呼吸运动中,呼吸幅度不同可以引起肺内容纳气量的变化。

肺的基础容积——潮气容积(TV):在平静呼吸时,每次吸入或呼出的气量。补吸气容积(IRV):平静吸气后所能吸入的最大气量。补呼气容积(ERV):平静呼气后能继续呼出的最大气量。残气容积(RV):补呼气后肺内不能呼出的残留气量。

肺的四种容量。深呼气量(IC):平静呼气后能吸入的最大气量,由潮气容积与补吸气容积组成。肺活量(VC):最大吸气后能呼出的最大气量,由深吸气量与补呼气容积组成。功能残气量(FRC):平静呼气后肺内所含有的气量,由补呼气容积与残气容积组成。肺总量(TLC):深吸气后肺内所含有的总气量,由肺活量与残气容积组成。潮气容积、深吸气量、补呼气容积和肺活量可用肺量计直接测定,功能残气量及残气容积不能直接用肺量计来测定,只能采用间接的方法。肺总量测定可由肺活量与残气容积相加求得。

肺活量减低见于胸廓、肺扩张受限,肺组织损害,气道阻塞。功能残气量改变常与残气容积改变同时存在。阻塞型肺部疾患如支气管哮喘、肺气肿等残气容积增加。限制型肺部疾患如弥漫性肺间质纤维化、肺占位性疾病,肺切除后肺组织受压等残气容积减少。临床上以残气/肺总量%作为考核指标。

2.肺通气。肺通气功能测定是单位时间内肺脏吸入或呼出的气量。

每分钟静息通气量是潮气容积与呼吸频率的乘积,正常成人静息状态下每分钟呼吸次数约为15次,潮气容积为500 mL,其通气量为7.5 L/min。潮气容积中有140 mL气体存留在气道内不进行气体交换,称为解剖死腔,故肺泡通气量仅为5.5 L/min。

若呼吸浅快则解剖死腔通气量相对增高,影响肺泡通气量。进入肺 泡的气量可因局部血流量不足致使气体不能与血液进行气体交换。这部分气体称为肺泡死腔量。肺泡死腔量加上解剖死腔量合称为生理死腔量。

肺泡通气量5(潮气容积-生理死腔量)×呼吸频率

肺泡通气量不足,常见于肺气肿;肺泡通气量增加见于过度通气综合征。

最大通气量(MVV):单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。一般嘱病人深快呼吸12 s钟,将得到的通气量乘以5即为每分钟的最大通气量。它是一项简单的负荷试验,用以衡量气道的通畅度、肺和胸廓的弹性和呼吸肌的力量。通常用作能否进行胸科手术的指标。

用力肺活量(FVC):用最快的速度所作的呼气肺活量。并可由此计算出第1 s钟呼出的容积和第1 s钟呼出容积占用力肺活量之比。用力肺活量是当前最佳的测定项目,可以反映较大气道的呼气期阻力。可用作慢性支气管炎、支气管哮喘和肺气肿的辅助诊断手段,也可考核支气管扩张剂的疗效。

呼气高峰流量(PEFR):在肺总量位时,猛力快速吹向最高呼气流量计,观察最高呼气流速。测定方法简单、易行。广泛应用于呼吸疾病的流行病学调查,尤其对支气管哮喘病情、疗效的判断更为实用。哮喘病人24 h病情动态观察时,发现其呼气高峰流量最低值常在凌晨0~5 h出现。

肺通气血流比率:吸入的空气在达到肺泡后与肺泡毛细血管中的血液进行氧与二氧化碳的交换。肺组织和血流受到重力的影响使肺上下各部位的通气量和血流量不能完全一致。如每分钟肺通气量和血流量能平均保持在一定比例(4:5)时,气体交换即能正常进行。

反映气体分布不均的肺功能测定为氮清洗率和Ⅲ相斜率。正常人经过7 min纯氧的冲洗后肺泡氮浓度低于2.5%。Ⅲ相斜率是残气位吸入纯氧达肺总量后,呼出750 mL和1 250 mL时气体所增加的平均氮浓度不超过1.5%。小气道功能损害、长期吸烟者或肺气肿患者可致气体分布不均。

若肺通气正 常、肺毛细血管血流量减少或阻塞,使肺泡死腔量增多,通气/血流比值增大;若肺细支气管阻塞,局部血流不能充分氧合,形成生理分流,通气/血流比值减小。反映通气/血流比值的肺功能检查有生理死腔测定、肺泡动脉血氧分压差测定、生理分流测定。生理死腔增加可见于红色气喘型肺气肿或肺栓塞等疾病。生理分流量增多见于紫绀臃肿型肺气肿或成人呼吸窘迫综合征等疾患。

小气道通气功能:吸气状态下内径≤2 mm的细支气管称为小气道,小气道阻力在气道总阻力中仅占20%。用反映大气道阻力的常规肺功能测定是难以检出的。小气道阻力在低肺容量位已可测得;小气道病变早期是可逆的。常用的小气道功能的检查方法有2种。

最大呼气流量-容积曲线(MEFR)是观察由肺总量位呼气至残气容积期间每一瞬间的呼气流量。小气道功能受损时,呼出肺活量的50%以上的流量受到影响,当呼出肺活量的75%时尤为明显。

闭合容积(CV)测定:由肺总量位匀速呼气时,当达到接近残气位、肺底部小气道开始闭合时所能继续呼出的气量。闭合容积/肺活量%增高表示肺底部小气道提早闭合。可由小气道病变或肺的弹性回缩力下降而引起。

小气道功能损害常见于受大气污染、长期大量吸烟者,长期接触挥发性化学物质者,早期尘肺、细支气管病毒感染、哮喘缓解期、早期肺气肿、肺间质纤维化等患者。

3.呼吸力学。从力学的观点对呼吸运动进行分析。

(1)顺应性:单位压力改变时所引起单位容量的改变,是一切具有弹性的物体的共同属性。呼吸系统顺应性根据其组成部分可分为总顺应性、胸壁顺应性和肺顺应性。总顺应性系肺泡与大气压力差所引起肺容量的改变;胸壁顺应性系胸腔与大气压力差所引起肺容量的改变;肺顺应性系肺泡与胸腔压力差所引起的肺容量的改变。肺顺应性又可分为静态顺应性与动态顺应性两种。在呼吸周期中,气流暂时阻断时测得的肺顺应性为静态肺顺应性,在呼吸周期中,气流未阻断时测得的肺顺应性为动态肺顺应性。前者反映肺组织的弹力,而后者还受气道阻力的影响。肺顺应性减低主要见于肺纤维化、肺水肿、肺不张和肺炎等使肺扩张受限的肺部疾患。肺气肿时,由于肺泡壁弹力纤维的丧失,肺弹性减低,因而肺容量扩张至一定程度所需压力改变较正常肺为低,因此肺顺应性增高。

肺顺应性测定的另一临床应用,系测定呼吸频率增快时(一般为30次/分和60次/分或更快)的动态肺顺应性,该测定可作为小气道功能障碍的一项指针。由于病变的小气道的阻塞,当呼吸频率增快时,该小气道的肺顺应性减低。这种顺应性的改变受呼吸频率的影响,称频率依赖顺应性。

(2)气道阻力:单位流速所需要的压力差。一般以每秒钟内通气量为1升时的压力差(U为厘米柱)表示。气道阻力增加见于慢性支气管炎、支气管哮喘急性发作期、肿癌、瘢痕组织或其他原因引起的阻塞性通气障碍。肺气肿时,由于肺弹性对支气管环状牵拽力的减弱,使支气管于呼气时易于陷闭,而引起气道阻力增加。

(3)呼吸功:空气进出呼吸道时,为克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量。肺和胸壁的阻力包括弹性和非弹性阻力。在平静呼吸时,呼吸肌收缩所作的功基本用于吸气时,而呼气时肺弹性回缩力足以克服呼气时空气与组织的非弹性阻力。在平静呼吸时,正常人体总的氧耗量为200~300 mL/min,而呼吸器官氧耗量约占总氧耗量5%以下。每分钟通气量增加时,呼吸器官氧耗量占总氧耗量的百分数也随之增加。

(4)弥散功能:肺的主要功能是气体交换,即氧与二氧化碳的交换。肺内气体交换的部位在肺泡,并遵照弥散原则,即气体分子由高分压通过肺泡毛细血管膜(血气屏障)弥散至低分压,一直达到气体在膜两侧压力平衡为止。分压是指在混合气体中,某一气体的压力占气体总压力的百分比。肺泡气中氧分压较肺泡膜毛细血管中血氧分压为高,故氧自肺泡弥散通过肺泡膜至毛细血管中,并与红细胞内的血红蛋白结合。血二氧化碳分压较肺泡内气体高,故二氧化碳自血中弥散至肺泡。由于二氧化碳弥散能力比氧大20倍,所以一旦出现弥散障碍,主要是氧弥散的障碍,严重时可出现缺氧。弥散功能减低主要见于肺间质疾患,如弥漫型肺间质纤维化,其他如肺气肿时,由于肺泡壁的破坏,弥散面积减少,或贫血时血红蛋白减低,都能使肺弥散量减少。

4.血液中气体的运送:包括氧和二氧化碳的运送。

(1)氧的运送。氧在血液中的运送有两种形式,即物理溶解及与血红蛋白结合,氧与血红蛋白结合形成氧合血红蛋白,这是氧在血液中存在和运送的主要形式。氧合血红蛋白占血红蛋白的百分数称血氧饱和度。物理溶解的氧仅占动脉血氧含量的1.5%,但血氧饱和度主要依赖于血液中物理溶解的氧分压的改变,这二者并不成直线关系,而是呈S形曲线,这种曲线称为氧合血红蛋白解离曲线。由该曲线可见,当分压为90~100 mmHg时,动脉血氧饱和度可达95%;当氧分压降至60 mmHg时,血氧饱和度仍可达90%;如氧分压降至60 mmHg以下,则氧饱和度急剧下降。机体组织氧供应主要依赖于血氧饱和度。

(2)二氧化碳的运送。二氧化碳在血中运送形式主要有三种﹕物理溶解的二氧化碳仅占全血总量二氧化碳的5%左右,但对呼吸调节以及体内酸碱平衡起着重要作用。碳酸氢盐约占动脉血二氧化碳总量的88%~90%,其中约25%存在于红细胞内,75%存在于血浆中,是血中二氧化碳运送的最主要形式。氨基甲酸血红蛋白,进入红细胞内的二氧化碳一小部分可与血红蛋白的a氨基结合,形成氨基甲酸血红蛋白,占血液中二氧化碳总量的5%~7%,且作用比碳酸氢盐慢。

(3)呼吸运动的控制和调节。通过以下三个途径进行。

呼吸的中枢性控制和调节:人体呼吸有随意的和不随意的(即自主的)。随意呼吸动作主要受大脑皮层的控制,自主的节律性呼吸则起源于延髓的一些神经结构。

呼吸的神经反射性调节:中枢神经系统接受各种感受器传入的冲动而实现其对呼吸的调节,其中以机械刺激(肺容量的变化)与化学刺激引起的反射最为重要。肺扩张或缩小而引起呼吸的反射性变化称牵张反射,又称赫林-布罗伊尔二氏反射,这个反射是抑制吸气,使吸气不致过深过长。

呼吸的化学性调节:与呼吸有关的化学感受器按其部位可分为中枢性和周围性两类。中枢性化学感受器位于延髓表面的腹外铡,它对二氧化碳敏感,当血液内二氧化碳浓度增高时,刺激该化学感受器,使呼吸加深加快,以便排出更多二氧化碳,但血液内二氧化碳浓度过高时,对中枢性化学感受器反而起抑制作用。周围化学感受器位于颈动脉体和主动脉体,主要对低氧敏感。

呼吸控制和调节障碍时,可引起呼吸节律的异常。

5.运动试验:通过一定量的运动负荷,观察对心肺功能指针的改变。

人体呼吸和循环器官有较大的功能储备,因此在症状出现之前,心肺功能就可以有损害。运动试验可以较敏感地显示早期肺功能的改变。

气短是一常见的症状,运动试验可以鉴别气短是因心肺器官本身疾患或由于精神因素所引起。前者通过运动试验可引起心肺功能的改变,而后者则无明显变化。

职业病如硅肺的劳动力鉴定,除根据病史、体征和胸部X射线外,肺功能检查或疾病早期时进行运动试验,也是一项重要的客观指标。

通过运动试验可引起一些病人心肺功能障碍或症状的出现,称为激发试验。部分哮喘病人通过运动激发试验可引起肺通气功能减低,甚至哮喘发作。早期冠心病病人通过运动激发试验可诱发心电图改变或心绞痛发作等症状。

6.临床应用:可以协助临床诊断,判断肺功能障碍的有无,以及障碍的性质与程度。是一些肺部疾患的早期诊断手段,如肺间质疾患早期表现可以是弥散功能减低。小气道功能异常可以是慢性阻塞性肺疾患如慢性支气管炎肺功能障碍的早期表现。可指导临床治疗,如支气管哮喘病人应用支气管扩张剂后,肺功能检查可作为一项重要的疗效判断指标。可用于临床研究,如变态反应疾患的气道过敏性测定研究以及睡眠呼吸生理研究等。胸外科病人手术前肺功能测定,有助于判断手术完全性。在劳动卫生及职业病领域的作用,可以了解工作环境粉尘对肺功能的影响,以及劳动力鉴定。

7.肺功能测定与临床评价。

如何分析肺功能检查结果。

肺通气功能障碍的类型有:阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍和混合性通气功能障碍。阻塞性通气功能障碍以流速(FEV1.0/FVC%)降低为主,而限制性通气功能障碍以肺容量(如VC)减少为主,混合性则二者兼而有之。判断通气功能障碍的类型的主要依据是肺功能检查,同时需要结合临床资料作出正确的结论。

分析肺功能检查结果可以参考以下的步骤(参见武汉协和医院呼吸内科辛建保文献):

步骤1:FVC。

FVC正常,基本上可以排除限制性通气功能障碍,若有降低,则需要鉴别是阻塞性还是限制性通气功能障碍。

步骤2:FEV1。

正常:可以除外明显的限制性和阻塞性通气功能障碍。

降低:提示存在有通气功能障碍,由于限制性和阻塞性通气功能障碍均可表现出FEV1降低,故需要评估FEV1/FVC,判断是否存在阻塞。若有条件,应检查TLC。TLC增加大于15%,提示阻塞;TLC正常或增加可除外限制;若降低,提示限制,对于混合性通气功能障碍,TLC偶可正常。

步骤3:FEV1/FVC。

正常:通常可排除阻塞性通气功能障碍。

FEV1/FVC正常或增高,结合FVC降低,常常提示限制性通气功能障碍。若有疑问可检查TLC或DLCO,同时可以结合胸片检查有无TLC减少的依据。

FEV1/FVC降低,高度提示阻塞性通气功能障碍,是判断阻塞性通气工能障碍的重要指标。

步骤4:呼气流量值。

FEF25-75与FEV1的改变一致,但更为敏感。

步骤5:MVV。

MVV与FEV1的改变一般一致,但更为敏感。临床上可以通过FEV1来计算MVV值。在正常情况下,预计MVV5FEV1×40,在临床工作中可以利用MVV预计低限作为MVV是否适当的判断依据。MVV预计低限5 FEV1×30。若MVV<FEV1×30,常常提示患者未用力、配合不佳、疲劳、神经肌肉疾患等,需要技术员认真甄别;若MVV显著>FEV1×30,往往提示测定FEV1时未尽全力或存在有严重的阻塞性通气功能障碍。

引起MVV与FEV1不协调降低改变的原因主要是大气道阻塞或神经肌肉疾患。

步骤6:DLco。

DLco降低,提示肺实质限制性病变。若为单纯性降低,多考虑肺血管病变。增高,可见于哮喘、肥胖、肺泡出血等。

步骤7:支气管反应性测定(略)。

实例分析1:某男,59岁,身高151 cm,体重46 kg。相关分析如下表所示:

步骤1:FVC。

FVC降低,提示存在有肺通气功能障碍,但则需要鉴别是阻塞性还是限制性的原因。

步骤2:FEV1。

FEV1显著降低,结合FVC明显降低,提示存在限制性原因的可能,同时需要评估FEV1/FVC,以明确是否存在阻塞性的原因。

步骤3:FEV1/FVC。

FEV1/FVC明显降低,高度提示阻塞性通气功能障碍。

步骤4:呼气流量值。

未提供。

步骤5:MVV。

MVV预计50.56×30516.8。MVV实测519.41,结合上述各指标的改变,符合严重阻塞性通气功能障碍的MVV变化,当然需要技术员结合患者的检查情况和流量容积图形来综合判断。

结论:中度限制,重度阻塞性通气功能障碍。

实例分析2:某男,56岁,身高170 cm,体重60 kg。相关分析如下表所示:

FVC正常,可以除外明显的限制性通气功能障碍。是否有阻塞性原因,需要检查FEV1,FEV1/FVC。

FEV1降低,可以明确有阻塞性原因,由于FVC正常,故其降低可能为阻塞性通气功能障碍所致,需要结合FEV1/FVC,以进一步肯定其判断。

FEV1/FVC降低,可以肯定存在通气功能障碍。

MVV预计51.24×305 37.2。MVV实测5 48.29,其为严重阻塞性原因或是测FEV1时未用全力?其需要技术员认真进行判断,还需要结合FV图形作出最后的决定。

RV/TLC显著增高,提示肺充气过度,符合严重阻塞性通气功能障碍的改变,需要通过影像学了解是否存在肺气肿等病理改变。

DLco降低,表示肺弥散障碍,与RV/TLC相吻合,符合严重阻塞性通气功能障碍,肺气肿的肺功能改变。

结论:重度阻塞性通气功能障碍,中度弥散障碍。

第五节血气分析

一、各种指标

(一)氧合状况的指标

1.动脉血氧分压(PaO2),是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。

正常值:波动范围较大,与年龄有关,一般为80~100 mmHg。

临床意义:是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时,PaO2低于正常值就已经提示缺氧,但一般只有当PaO2<60 mmHg时,才引起组织缺氧,临床方可诊断为低氧血症。

2.动脉血氧饱和度(SaO2),是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比,即氧合Hb占Hb的百分比。

正常值:90%~100%。

临床意义:SaO2仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例,虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标,但与PaO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况,尤其当合并贫血或Hb减低时,此时虽然SaO2正常,但却可能存在着一定程度的缺氧。

3.动脉血氧含量(CaO2),是指每100 mL血液中实际带氧量的毫升数,包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。

正常值:18~21 ml/dL,平均19 ml/dL。

临床意义:CaO2能真实地反映动脉血液中氧的含量,是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。

(二)酸碱平衡指标

1.pH正常值:7.35~7.45,平均7.40。

临床意义:pH基本代表细胞外液的情况,是主要的酸碱失衡的诊断指标,对机体的生命活动具有重要意义,尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况,>7.45为碱血症,<7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调,还需要结合其他指标进行综合分析。

2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2),是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。

正常值:35~45 mmHg,平均40 mmHg。

临床意义:为主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标,常可反映肺泡通气情况。一般情况下,>45 mmHg是呼吸性酸中毒,而<35 mmHg是呼吸性碱中毒。

3. SB和AB(动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐)均代表体内 含量。

正常值:22~27 mmol/L,平均24 mmol/L。

临床意义:代表体内 含量,是主要的碱性指标,酸中毒时减少,碱中毒时增加。

4.动脉血二氧化碳总量(T-CO2),是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量,其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。

正常值:24~32 mmol/L,平均28 mmol/L。

临床意义:是重要的碱性指标,主要代表 的含量,<24 mmol/L时提示酸中毒,而>32 mmol/L时提示碱中毒。

5.动脉血碱剩余(BE(B))。

正常值:23~13 mmol/L。

临床意义:BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少,是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定,说明血液中碱缺失(相当于酸过剩),用负值表示,<23 mmol/L提示代谢性酸中毒;如需用酸滴定,说明血液中碱过剩,用正值表示,>13 mmol/L提示代谢性碱中毒。

(三)低氧血症的判断标准

主要根据PaO2和SaO2来判断。一般来讲,PaO2<60 mmHg时,才会使SaO2及CaO2显著减少,引起组织缺氧,方可诊断为低氧血症。

1.轻度低氧血症:50 mmHg≤PaO2<60 mmHg,80%≤SaO2<90%;

2.中度低氧血症:40 mmHg≤PaO2<50 mmHg,60%≤SaO2<80%;

3.重度低氧血症:PaO2<40 mmHg,SaO2<60%。

(四)酸碱失衡的判断标准

1.呼吸性的酸碱失衡:主要根据pCO2和pH进行判断。

(1)pCO2:增高>45 mmHg,提示呼吸性酸中毒;减少<35 mmHg,提示呼吸性碱中毒。

(2)pH:与pCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。

pCO2增高>45 mmHg时:

7.35≤pH≤7.45,代偿性呼吸性酸中毒;

pH<7.35,失代偿性呼吸性酸中毒。

pCO2减少<35 mmHgl时:

7.35≤pH≤7.45,代偿性呼吸性碱中毒;

pH>7.45,失代偿性呼吸性碱中毒。

2.代谢性酸碱失衡。

需要如pH,,BE(B)三项指标最重要。

(1):主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。

减低(<22 mmol/L,BE( ecf)<-3 mmol/L)提示代谢性酸中毒。

增高(>27 mmol/L,BE( ecf)>+3 mmol/L)提示代谢性碱中毒。

(2)pH:与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。

代谢性酸中毒:

7.35≤pH≤7.45,代偿性代谢性酸中毒;

pH<7.35,失代偿性代谢性酸中毒。

代谢性碱中毒:

7.35≤pH≤7.45,代偿性代谢性碱中毒;

pH>7.45,失代偿性代谢性碱中毒。

二、临床意义

1.酸碱度(pH),参考值7.35~7.45。<7.35为酸血症;>7.45属碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。

2.二氧化碳分压(PaCO2)参考值4.65~5.98 kPa(35~45 mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。

超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>55 mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。

3.二氧化碳总量(TCO2),参考值24~32 mmHg,代表血中CO2和HCO3-之和,在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降,碱中毒时明显上升。

4.氧分压(PaO2),参考值10.64~13.3 kpa(80~100 mmHg)。低于55 mmHg即有呼吸衰竭,<30 mmHg可有生命危险。

5.氧饱和度(SaO2),参考值3.5 kPa(26.6 mmHg)。

6.实际碳酸氢根(AB),参考值21.4~27.3 mmHg,标准碳酸氢根(SB)参考值21.3~24.8 mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标,在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低,为代谢性酸中毒(未代偿);二者皆高,为代谢性碱中毒(未代偿),AB.SB为呼吸性酸中毒。

7.剩余碱(BE),参考值——3~13 mmol/L,正值指示增加,负值为降低。

8.阴离子隙(AG),参考值8~16 mmol/L,是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。

判断酸碱失衡应先了解临床情况,一般根据pH,PaCO2,BE(或AB)判断酸碱失衡,根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡,BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查,结合临床动态观察,才能得到正确判断。

9.血气及酸碱分析。

(1)血液酸碱度(pH)。

【参考值】7.35~7.45(血气酸碱分析仪)

【临床意义】人血处于恒定的弱碱性状态,pH<7.35表示酸血症,pH>7.45表示碱血症,可由代谢性和呼吸性疾病引起。pH正常并不能排除酸碱失衡。

(2)无呼吸影响的酸碱度(pHNR)

【参考值】7.35~7.45(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】pH>或小于pHNR,说明有呼吸因素影响pH。

(3)动脉血氧分压(PaO2)。

【参考值】初生儿8.0~12.0 kPa(60~90 mmHg)

成人10.6~13.3 kPa(80~100 mmHg)(血气酸碱分析仪)

换算系数:kPa×7.55mmHg,mmHg×0.1335kPa

【临床意义】① PaO2是指溶解在血中的氧所产生的张力。氧分压降低见于各种肺部疾病,如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。

② PaO2<7.98 kPa(60 mmHg)为缺氧;PaO2<6.65 kPa(50 mmHg)为呼吸衰竭,严重影响生理及代谢功能;PaO2<3.9 kPa(30 mmHg)将危及生命。

(4)动脉血氧饱和度(SaO2)(血气酸碱分析仪)

【参考值】0.92~0.99(92%~99%)。

【临床意义】SaO2反映血红蛋白结合氧的能力,主要取决于氧分压,故间接反映PaO2的大小。

SaO2<90%表示呼吸衰竭,<80%(相当PaO2<6.65 kPa)表示严重缺氧。贫血时SaO2正常并不表示不缺氧,应予以注意。

(5)动脉血半饱和氧分压(P50)。

【参考值】3.3~3.7 kPa(24.7~27.8 mmHg)(计算法)。

【临床意义】为血红蛋白50%氧饱和度时氧分压,反映血红蛋白的氧亲和力,受PaO2、PCO2、体温等影响。P50增加,氧与血红蛋白亲和力降低,血红蛋白易释放氧;P50降低,氧与血红蛋白亲和力增加,易结合氧,因此P50降低时,尽管SaO2较高,而组织实际仍缺氧。

(6)动脉血氧含量(CaO2)。

【参考值】15~22 m1(Vol)%(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】CaO2为100 m1动脉血中含氧总量,主要反映与Hb结合的氧量,用来判断呼吸功能与缺氧程度。

CaO2降低表示缺氧,当<15 m1(Vol)%表示呼吸衰竭,贫血时CaO2降低,但SaO2 与PaO2可正常。

(7)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

【参考值】婴儿3.5~5.5 kPa(27~41 mmHg),成人4.65~5.98 kPa(35~45 mmHg)(血气酸碱分析仪)

【临床意义】① PaCO2增高,常见于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等,肺通气量减少,常造成呼吸性酸中毒。>6.65 kPa(50 mmHg)为呼吸衰竭,9.31~10.64 kPa(70 ~80 mmHg)引起肺性脑病。

② PaCO2降低,常见于哮喘,代谢性酸中毒所致通气过度产生的呼吸性碱中毒。

(8)血浆实际碳酸氢根(AB)和标准碳酸氢根(SB)

【参考值】AB儿童21~25 mmol,成人22~28 mmol/L;SB儿童20~24 mmol/L,成人21~25 mnlot儿(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】AB是实际血浆中 含量,SB是温度37℃,PCO25.32 kPa( 40 mmHg),SaO2100%条件下所测得的 含量也就是排除了呼吸因素改变的影响,故SB能更准确 地反映代谢性酸碱平衡状态。

正常人SB5AB。病人SB正常,而AB>SB有呼吸性酸中毒存在,AB<SB有呼吸性碱中毒存在。

如病人AB5SB,同时又都低于参考值下限,为失代偿性代谢性酸中毒;如同时二者高于参考值上限,则为失代偿性代谢性碱中毒。

(9)血清二氧化碳总量(TCO2)。

【参考值】初生儿13~22 mmo1/L,儿童20~28 mmol1/L,成人22~32 mmd/L。

【临床意义】为血清中以所有形式存在的CO2总量,其中95%为 形式,少量为物理溶解的CO2。

① 增高:常见于呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。

② 降低:常见于代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒。

(10)二氧化碳结合力(CO2CP或 )。

【参考值】成人22~29 mmo1/L,45~65(Vo1)%儿童18~27 mmol/L,40 ~62(Vo1)%(血气酸碱分析仪、离子电极法)。

换算系数:mmoL×2.226 5 Vol%,Vol%×0.4492 5 mmo1/L。

【临床意义】CO2CP是温度25 ℃,PCO25.32 kPa(40 mmH8),100 m1血浆中以H1形式存在的CO2量。CO2CP降低,见于代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒的代偿;CO2CP增高,见于代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒的代偿。

(11)缓冲碱(BB)。

【参考值】42~54 mmol/L(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】BB是指血液中能中和酸性物质(H1)的负离子总量,主要为 、蛋 白质阴离子和Hb。BB增高常为代谢性碱中毒;BB降低常为代谢性酸中毒。如AB正常而BB降低,则表示血浆蛋白降低或贫血、失血。

(12)剩余碱(BE)。

【参考值】初生儿(210)~(22)mmol/L;婴儿(27)~(21)mmol/L;儿童(24)~(12)mmo1/L;成人(23)~(13)mmo1/L。

【临床意义】BE是指在标准大气压下,温度37 ℃,PCO2 5.3 kPa,SaO2 100%条件下,将血液调整至pH57.4,即达到正常缓冲碱(NBB)水平所需的酸或碱量,也就是BB与NBB相比的差值ABB(△BB5BB-NBB),它表示血液碱储备增加或减少的情况。BE为正值加大,称碱超,表示代谢性碱中毒,BE为负值加大,称碱缺,表示代谢性破中毒。

(13)阴离子隙(AG)。

【参考值】8~16 mmo1儿

【临床意义】AG是血清中滴定的阳离子与阴离子总数之差,即Hb和有机酸的阴离子的量。

公式:AG5Na1-( Cl21),因K1含量少,常在计算中忽略不计。

AG增高,见于 减少,有机酸根增加引起的代谢性酸中毒,如糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒、乳酸酸中毒等。

大量使用羧苄青霉素或其他阴离子药物,AG也会增加,但无酸中毒。高血氯性代谢性酸中毒AG可正常。

AG减低,见于代谢性碱中毒、低蛋白血症、多发性骨髓瘤、高镁血症、高钙血症和锂中毒等。

(14)肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)。

【参考值】儿童0.66 kPa(5 mmHg);青少年1.06 kPa(8 mmHg);成人<2.66 kPa(<20 mmHg)。

60~80岁3.2 kPa(24 mmHg);医学决定水平<4 kPa(<30 mmHg);吸纯氧时<6.65 kPa(50 mmHg);年龄参考公式:A-aDO252.51(0.21×年龄)mmHg。

【临床意义】A-aDO2是判断肺换气功能正常与否的依据。

① A-aDO2显著增高伴PaO2降低,表示肺氧合功能障碍,见于肺不张、肺瘀血、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征,吸纯氧不能纠正。

② A-aDO2中度增高,见于慢性阻塞性肺部疾思,吸纯氧可纠正。

③ PaCO2增加,A-aDO2正常,可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起的肺泡通气不足。

④ PaO2降低,A-aDO2和PaCO2正常,为吸入氧浓度降低,如高原性低氧血症。

代谢性酸中毒可分为AG增高型和AG正常型两类。主要见于严重腹泻等引起直接丢失,或乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使 缓冲丢失等。代酸患者AB、SB、BB、PaCO2下降,AB<SB,BE负值增大。代酸患者心血管系统异常常表现为心律失常、心肌收缩力减弱及血管对儿茶酚胺的反应性降低;中枢神经系统异常主要因抑制性神经递质r—氨基丁酸生成增多和脑组织生物氧化酶类的活性受抑制。

呼吸性酸中毒主要见于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺部病变等引起的肺泡通气减弱。可分为急性和慢性两类。组织细胞缓冲是急性呼酸时机体的主要代偿方式,肾代偿是慢性呼酸时机体的主要代偿方式。通常有PaCO2增高,pH减低,AB、SB、BB增高,AB>SB,BE正值加大。

代谢性碱中毒主要见于剧烈呕吐、盐皮质激素过多和有效循环血量不足引起的H1丢失过多 过量负荷、缺钾等也是常见原因。代碱可分为盐水反应性和盐水抵抗性 两类。

患者pH、PaCO2、AB、SB和BB都升高,BE正值增大,AB<SB。代碱时r—氨基丁酸生成增多、氧解离曲线左移,脑组织缺氧,中枢紊乱;游离钙减少,神经肌肉兴奋性增高;患者常有低钾血症。

呼吸性碱中毒主要见于各种原因引起的肺通气过度。呼碱时pH增高、PaCO2、AB、SB、BB均下降,AB<SB,BE负值增大。

呼碱并代碱特点:① 呼吸深、大、快,过度换气;② PaCO2多下降;③ HCO 多升高或正常;④ pH极度升高;⑤ 血k1下降;⑥ 血C12下降或正常;⑦ 血Na1下降或正常;⑧ PaO2下降;⑨ AG阴离子间隙〔 Anion Gap,AG即AG5Na1-( Cl21),正常值8~16 mmol/L〕正常或轻度升高。

呼酸并代酸特点:(1)临床上常有休克、微循环障碍、心肺肾等功能损害、感染、高代谢和呼吸浅快等;(2)PaCO2多升高或正常;(3)PaO2下降;(4)pH极度下降;(5)血K1升高;(6)血Cl2多升高或正常;(7)血Na1下降或正常。

呼碱并代酸特点:(1)临床可有休克、低氧血症、脏器缺血功能受损、呼吸深、大、快;(2)pH可正常;(3)PaCO2下降;(4)多下降;(5)PaO2下降;(6)BE常负值;(7)AG升高。

呼酸并代碱特点:(1)临床病情危重多行机械通气;(2)pH可正常;(3)PaCO2升高;(4)升降均可;(5)PaO2下降;(6)BE常正值;(7)血K1、Cl2下降,Na1可升高。

代酸并代碱特点:代酸合并严重呕吐或补碱过多,血pH可正常,BE、BB、PaCO2均可互相抵消,但AG>16。

三、快速看懂“动脉血气分析”

(一)血气分析的三步法

简单地讲,三步法包括:

第一步:病人是否存在酸中毒或碱中毒?

第二步:酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性?

第三步:如果是呼吸性酸/碱中毒,是单纯呼吸因素,还是存在代谢成份?

具体方法如下:

第一步:看pH。正常值为7.40±0.05。如果pH≤7.35为酸中毒,≥7.45为碱中毒;

第二步:看pH和PCO2改变的方向。同向改变(PCO2增加,pH也升高,反之亦然)为代谢性,异向改变为呼吸性;

第三步:如果是呼吸性的,再看pH和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5 mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒,PCO2每改变10 mmHg,则pH反方向改变0.08(±0.02)。例如,如果PCO2是30 mmHg(降低10 mmHg),那么pH应该是7.48(增加0.08);如果PCO2 为60 mmHg(增加20 mmHg),则pH应为7.24(降低2×0.08)。

如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素,这时,第三步就应比较理论上的pH与实际pH,如果实际pH低于理论pH,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际pH高于理论pH,则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意,根据公式推算出来的pH,可以有±0.02的波动。

(二)实例分析

例1.病人的pH为7.58,PCO2为20 mmHg,PaO2为110 mmHg。

第一步:pH>7.45,提示为碱中毒;

第二步:PCO2和pH异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2降低20 mmHg,pH应升高2×0.08(±0.02)即为7.56±0.02,与实际pH相符,因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论:此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2.病人的pH为7.16,PCO2为70 mmHg,PaO2为80 mmHg。

第一步:pH<7.35,提示为酸中毒;

第二步:PCO2和pH异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2增加30 mmHg,pH应降低3×0.08(±0.02)即为7.16±0.02,而该病人的实际pH恰为7.16。

结论:此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

例3.病人的pH为7.50,PCO2为50 mmHg,PaO2为100 mmHg。

第一步:pH>7.45,提示为碱中毒;

第二步:PCO2和pH同向改变,表明为代谢性;

第三步:不用,因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论:此病人为代谢性碱中毒。

例4.病人的pH为7.25,PCO2为25 mmHg,PaO2为90 mmHg。

第一步:pH<7.35,提示为酸中毒;

第二步:PCO2和pH同向改变,表明为代谢性;

第三步:不用,因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论:此病人为代谢性酸中毒。

例5.病人的pH为7.50,PCO2为20 mmHg,PaO2为75 mmHg。

第一步:pH>7.45,提示为碱中毒;

第二步:PCO2和pH异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2降低20 mmHg,pH应升高2×0.08(±0.02)即为7.56±0.02,但病人实际pH低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH偏酸。(www.guayunfan.com)

结论:此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

例6.病人的pH为6.80,PCO2为60 mmHg,PaO2为45 mmHg。

第一步:pH<7.35,提示为酸中毒;

第二步:PCO2和pH异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2增加20 mmHg,pH应降低2×0.08(±0.02)即为7.24±0.02,但病人实际pH低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH更偏酸。

结论:此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。

(三)需要考虑的其他问题

全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因,往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。

1.病人的基础疾病。

(1)呼吸性酸中毒。对于一个酸中毒病人,首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低,如果是,则应考虑下列原因:气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。

注意:呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐()的代偿,肾脏在12~16 h内即开始潴留 ,然而,最大程度的代偿需要1周或更长的时间。呼吸性酸中毒的 代偿如下。急性:1 mEq的 代偿10 mmHg的PCO2增加;慢性:3~4 mEq的 代偿10 mmHg的PCO2增加。呼吸性酸中毒病人,如果 太高(超过30 mEq),应考虑慢性呼吸性酸中毒(COPD、肌营养不良等)或同时存在原发性代谢性碱中毒(呕吐、脱水、胃管引流)。

(2)呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱,也就是说,只有呼吸性碱中毒病人的pH可在正常范围内。急性:PCO2每降低10 mmHg,pH升高0.08,降低2 mEq;慢性:pH开始接近正常,PCO2每降低10 mmHg,降低5 mEq。

表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因:焦虑(应为排除性诊断)、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞和缺氧。

(3)代谢性酸中毒。代谢性酸中毒通常分为2型。

第一种类型:未测定阴离子间隙(anion gap,AG)增高性酸中毒。其原因可通过助记符MUDPILES表示:甲醇(methanol);尿毒症(uremia);糖尿病酮症酸中毒和酒精性酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis);三聚乙醛(paraldehyde);异烟肼和铁(INH and iron);乳酸性酸中毒(lactic acidosis);乙二醇(ethylene glycol)和水杨酸盐(salicylates)。

第二种类型:未测定阴离子间隙正常性酸中毒。这是由于酸中毒引起 降低,血氯反应性增加,因此,称为高氯性代谢性酸中毒。此型酸中毒的原因可通过助记符HARDUP来记忆:换气过度(hyperventilation);输酸性液体(acid infusion)、碳酸酐酶抑制剂(carbonic anhydrase inhibitors)及艾迪生病(addison disease);肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis);腹泻(diarrhea);输尿管乙状结肠吻合术(ureterosigmoidostomy)和胰腺瘘或引流(pancreatic fistula or drainage)。

(4)代谢性碱中毒。通常也分为2型:氯反应性和非氯反应性。氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来纠正,其最常见的原因包括呕吐、脱水、使用 及利尿剂;而非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌原因,单纯补液(容量和电解质)不能纠正,其最常见的原因有Cushing综合征、使用皮质类固醇和高醛固酮血症。

(5)混合性酸碱平衡紊乱。常见的有以下几种。

① 原发性阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒:这种情况应立即想到阿司匹林过量和败血症,水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高,而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接刺激作用又引起原发性呼吸性碱中毒。如果排除了这两种疾病,则可能为低血压(乳酸酸中毒)伴有疼痛(换气过度),或为戒酒期(换气过度)的酗酒(酒精性酮症酸中毒)者。

② 阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒:通常见于同时存在有通气不足的乳酸酸中毒患者,例如心脏骤停病人未进行心肺复苏或低血压病人同时存在肺水肿。

③ 代谢性酸中毒(酸中毒间隙增高或正常)合并代谢性碱中毒:见于合并呕吐的代谢性酸中毒者。

④ 原发性呼吸性碱中毒伴代偿性代谢性酸中毒:见于长时间的换气过度病人,例如妊娠、肝硬化或焦虑的病人。这种情况不会出现阴离子间隙的增高。

2.脉氧计测定的血氧饱和度。

通常使用脉氧计来测定病人的氧饱和度和评估病人的PaO2,如果病人的氧饱和度在80%以上,脉氧计极为准确,误差在±2%以内。脉氧计测定的是动脉血的氧饱和度,而不是氧分压。理论上讲,脉氧计测定的氧饱和度比动脉血气测定的氧饱和度更为准确,这是因为脉氧计直接测定几乎全部血液的氧饱和度。相反,动脉血气是根据1%~2%的血液——溶解于血浆中的小部分氧计算出来的,而不是直接测定血红蛋白的氧饱和度。许多临床医生并不了解这一情况。然而,脉氧计也存在局限性。首先,病人的任何运动都影响光电血氧计准确感知不同波长光的能力;其次,任何释放电磁波的仪器都会干扰脉氧计探头的处理器;最后,这是一种依赖脉搏的测定方法,如果没有脉搏或脉搏很弱,脉氧计将无法测定氧饱和度。

(1)健康人。对于健康人,脉氧计可准确地估计氧饱和度,误差在1%~2%之间。由于其高度准确,而且无创伤性,因此优于动脉血气分析。

(2)贫血。贫血病人,只要红细胞压积不低于15%,仍可使用脉氧计。然而,一旦红细胞压积低于15%,则脉氧计就不再准确;红细胞压积在15%~20%之间,通常也需要动脉血气分析来准确测定氧饱和度。

(3)镰刀状细胞贫血。对于这些病人,脉氧计的误差在2%~4%,因此,仍优于动脉血气分析。

(4)低血压。低血压时,由于动脉搏动及血管收缩性下降,可引起脉氧计的读数低于实际氧饱和度。休克病人,脉氧计读数低不一定代表病人有低氧血症,但如果读数正常,则可以肯定病人氧合状态良好。

(5)低体温。低体温时,由于心排血量及外周血流量减少,降低了脉氧计氧饱和度读数的可靠性。

(6)一氧化碳中毒。在一氧化碳中毒的情况下,动脉血气和脉氧计都不能提供真正的氧饱和度值,因为一氧化碳的最大吸光度在测定氧合血红蛋白所用的2个波长之一(660 nm)处,因此,脉氧计所测定的氧饱和度,实际上是被氧或一氧化碳饱和的血红蛋白的百分数,也就是说,一氧化碳使氧饱和度假性升高。如果仅仅使用脉氧计,则会误认为病人氧饱和度良好,从而漏诊一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧饱和度在96%~97%以上。

对于疑诊一氧化碳中毒者,需要使用复合血氧计,这种血氧计至少直接测定4种波长,即氧合血、还氧血、一氧化碳和高铁血红蛋白血症的特异吸光度,从而分离出一氧化碳,得到准确的氧饱和度测定值。

(7)高铁血红蛋白血症。高铁血红蛋白的吸收是660和940 nm波长的光,随着高铁血红蛋白水平的增加,氧饱和度下降,直至85%,以后不管真正的氧饱和度是多少,它都不再改变。

(8)氰化物中毒。氰化物中毒不影响血红蛋白的饱和度,但阻断了氧合血红蛋白氧的释放。因此,氰化物中毒时氧饱和度测定结果应该正常,即使测定结果为100%也是准确的,但氧饱和度正常并不能反映氧的组织可利用性。由于细胞呼吸链的细胞色素氧化酶系统中毒,血液中的血红蛋白虽然完全饱和,但却没有氧“卸载”给低氧的组织。

(9)哮喘。大多数哮喘病人均接受氧疗,使他们的氧分压和氧饱和度升高。因此,这些病人的处理应主要根据临床评估及肺功能的测定(PEV1或PEFR),对于中度或重度发作的患者应进行动脉血气分析。

3.血气及酸碱分析。

(1)血液酸碱度(pH)。

【参考值】7.35~7.45(血气酸碱分析仪)

【临床意义】人血处于恒定的弱碱性状态,pH<7.35表示酸血症,pH>7.45表示碱血症,可由代谢性和呼吸性疾病引起。pH正常并不能排除酸碱失衡。

(2)无呼吸影响的酸碱度(pHNR)。

【参考值】7.35~7.45(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】pH>或小于pHNR,说明有呼吸因素影响pH。

(3)动脉血氧分压(PaO2)

【参考值】初生儿8.0~12.0 kPa(60~90 mmHg);成人10.6~13.3 kPa(80 ~100 mmHg)(血气酸碱分析仪)。换算系数:kPa×7.5 5 mmHg,mmHg×0.133 5 kPa。

【临床意义】① PaO2是指溶解在血中的氧所产生的张力。氧分压降低见于各种肺部疾病,如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。② PaO2<7.98 kPa(60 mmHg)为缺氧;PaO2<6.65 kPa(50 mmHg)为呼吸衰竭,严重影响生理及代谢功能;PaO2<3.9 kPa(30 mmHg)将危及生命。

(4)动脉血氧饱和度(SaO2)。

【参考值】0.92~0.99(92%~99%)(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】SaO2反映血红蛋白结合氧的能力,主要取决于氧分压,故间接反映PaO2的大小。SaO2<90%表示呼吸衰竭,<80%(相当PaO2<6.65 kPa)表示严重缺氧。贫血时SaO2正常并不表示不缺氧,应予以注意。

(5)动脉血半饱和氧分压(P50)。

【参考值】3.3~3.7 kPa(24.7~27.8 mmHg)(计算法)

【临床意义】为血红蛋白50%氧饱和度时氧分压,反映血红蛋白的氧亲和力,受PaO2、PCO2、红细胞内2,3-DPG、体温等影响。P50增加,氧与血红蛋白亲和力降低,血红蛋白易释放氧;P50降低,氧与血红蛋白亲和力增加,易结合氧,因此P50降低时,尽管SaO2较高,而组织实际仍缺氧。

(6)动脉血氧含量(CaO2或CaO2)。

【参考值】15~22 m1(Vo1)%(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】CaO2为100 m1动脉血中含氧总量,主要反映与Hb结合的氧量,用来判断呼吸功能与缺氧程度。CaO2降低表示缺氧,当<15 m1(Vo1)%表示呼吸衰竭,贫血时CaO2降低,但SaO2与PaO2可正常。

(7)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

【参考值】婴儿3.5~5.5 kPa(27~41 mmHg),成人4.65~5.98 kPa(35~45 mmHg)(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】① PaCO2增高,常见于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等,肺通气量减少,常造成呼吸性酸中毒。>6.65 kPa(50 mmHg)为呼吸衰竭,9.31~10.64 kPa(70 ~80 mmHg)引起肺性脑病。② PaCO2降低,常见于哮喘,代谢性酸中毒所致通气过度产生的呼吸性碱中毒。

(8)血浆实际碳酸氢根(AB)和标准碳酸氢根(SB)。

【参考值】AB儿童21~25 mmol/L,成人22~28 mmol/L;SB儿童20~24 mmo1/L成人21~25 mmol/L儿(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】朋是实际血浆中 HCO 含量,SB是温度37 ℃,PaCO25.32 kPa( 40 mmHg),SaO2100%条件下所测得的 含量也就是排除了呼吸因素改变的影响,故SB能更准确 地反映代谢性酸碱平衡状态。正常人SB5AB。病人SB正常,而AB>SB有呼吸性酸中毒存在,AB<SB有呼吸性碱中毒存在。若病人AB5SB,同时又都低于参考值下限,为失代偿性代谢性酸中毒;若同时二者高于参考值上限,则为失代偿性代谢性碱中毒。

(9)血清二氧化碳总量(TCO2)。

【参考值】初生儿13~22 mmo1/L;儿童20~28 mmol/L;成人22~32 mmol/L。

【临床意义】为血清中以所有形式存在的CO2总量,其中95%为 形式,少量为物理溶解的CO2。① 增高:常见于呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。② 降低:常见于代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒。

(10)二氧化碳结合力(CO2CP或 )。

【参考值】成人:22~29 mmo1/L,45~65(V01)%;儿童:18~27 mmol/L,40~62(Vo1)%(血气酸碱分析仪、离子电极法)。换算系数:mmoL/L×2.2265Vol%,Vol% ×0.44925mmo1/L。

【临床意义】CO2CP是温度25 ℃,PCO2 5.32 kPa(40 mmHg),100 m1血浆中以H1形式存在的CO2量。CO2CP降低,见于代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒的代偿;CO2CP增高,见于代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒的代偿。

(11)缓冲碱(BB)。

【参考值】42~54 mmd/L(血气酸碱分析仪)。

【临床意义】BB是指血液中能中和酸性物质(H1)的负离子总量,主要为 、蛋白质阴离子和Hb。BB增高常为代谢性碱中毒;BB降低常为代谢性酸中毒。如AB正常而BB降低,则表示血浆蛋白降低或贫血、失血

四、血气分析的影响因素

标本采集对结果的影响:目前标本的采集主要还是由临床护士负责的,抗凝剂的用量,标本的抽血量,标本是否抽错等等一系列问题我们都无法去保证,但是我们在收到标本的时候,首先应该要核对病人信息,再是查看标本是否合格。一个合格的血气标本首先是要完全密封的,其次是查看是否有空气在里面,是否有凝块等等。目前临床上基本上都已经使用了BD的一次性血气分析包,它的优点是血气针里面加的是固体的肝素锂抗凝剂,在针管内部喷雾状分布比较均匀所以抗凝效果非常好,而且它是固体抗凝剂不会对标本产生稀释作用,所以对结果不产生任何影响。ICU由于标本量比较多,考虑到收费问题,所以现在还没有用血气包,还是用以前的方法,自己拿针筒抽取点液体肝素钠抗凝剂再抽标本,这样做的缺点是针头跟针筒之间有一段空间会留有部分液体肝素钠,从而会稀释标本,导致结果偏低。视标本量的情况,一般结果会偏低在5%~10%左右,还有就是液体肝素钠的抗凝效果没有肝素锂好,抽血不畅的时候标本中会形成一种微纤维,对结果造成比较大的影响,所以我们操作人员在做ICU送来的血气标本的时候,在审核结果时自己多注意点,有明显感觉异常的结果或有危机值的时候最好先打电话问下ICU抽血的护士,再发报告也不迟。

标本测定时间对结果的影响:新鲜血液中含有可呼吸性的细胞如白细胞,网织红细胞等,这些细胞在标本采集后仍在消耗O2,产生CO2。因此标本测定越及时越能反映患者的体内的真实状况,一般10 min PCO2会增加1 mmHg,pH相应的下降0.01左右。所以标本抽好后要求立即送检,检验科在收到标本后也要第一时间进行检测,一般要求要在30 min内测定结果,特殊情况不能测定的要求要将标本放入冰水中保存,但最迟不能超过2 h。

病人体温对结果的影响:我们现在的血气分析仪所测定的结果是反映病人体温在37 ℃标准体温下地一个结果。记得以前的血气标本护士都会在化验单上写上病人体温和吸氧情况,如果没有写的我们都会去打电话问下。现在的标本好像基本上都没有写体温和吸氧这些基本信息。因为现在标本量比大,如果叫我们自己打电话一个一个去问好像也不太现实,所以最好能在OA网上挂个通知,叫护士抽好血后必须写上病人的实际体温和吸氧情况。我们在做血气的时候,标本吸入后会跳出一个菜单要求你输入病人体温和吸氧量,按要求输入后,仪器会自动换算。在化验单最下面的结果有pH,PaO2,PCO2的校正结果,这个结果才是反映病人目前体温下最真实的病情状况。一般患者体温高于37 ℃,每增加1 ℃,PaO2会增加7.2%,PCO2会增加4.4%,pH会下降0.015左右,体温低于37 ℃时对PCO2和pH的影响不是很大,但对PaO2的影响显著,每下降1 ℃,PaO2会下降7.2%左右。

仪器的使用:目前使用的是丹麦的ABL80血气分析仪,操作比较简单。测定标本的时候只要点击屏幕上的分析键,按照提示一步一步的进行操作就可以。在这里说两个情况,一个是如果强生上有时候K1,NA1,CL2测不出来放在血气上做的时候不要按照标本的操作步骤去做,应该按照透析液的测定步骤去做,透析液测定步骤贴在仪器上,自己可以去看看。另一个是测定标本的时候千万不要按照透析液的测定步骤去做,这样结果有时候会相差很大。上面两个情况因为我以前都发现过,所以在这里提一下,希望大家不要在做血气分析的时候再弄错。

结果的判断:首先说下K1,NA1,CL2,CA21的结果,目前的血气分析仪测定的结果中有K,NA,CL,CA的值,但是结果的准确性现在还无法完全肯定,因为毕竟测得时全血标本,跟血清或血浆的测定值还是没有比较性的,需要注意的是如果血气分析测定中K的值比较高的话需要引起注意,最好能把血气标本离心看下是否溶血,因为血气标本如果溶血的话肉眼是看不出来的。再有就是血气分析中CA21测定的是离子钙,跟生化中的钙所测定的值是完全不同的。

第六节电子气管镜

(一)电子支气管镜

电子支气管镜是利用现代高科技,将数万根极细的玻璃纤维组成一根直径仅数毫米的可弯曲的内窥镜,由患者的鼻孔插入,通过视频系统观察气管、支气管及肺脏内部的病变情况,从而对呼吸系统疾病进行各种诊断和治疗性操作的一种仪器。它能够直接对气管、支气管病变进行刷检和活检,以获取细胞学、细菌学及病理组织学等方面的诊断,明显提高了呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断水平,并能提供清晰、鲜明、生动的高分辩率支气管图像、使患者和家属对病情以及治疗效果有清楚和直观的了解。

随着相关技术的不断发展和完善,纤支镜在现代呼吸内科和心胸外科领域发挥着越来越重要的作用。随着麻醉方法的不断进步,患者的痛苦体验逐渐减轻,使患者能够在极少痛苦的情况下完成相关检查。

(二)使用电子支气管镜的适应证(出现哪些症状需做纤支镜检查)

1.不明原因的各类肺部阴影和肺不张。

(1)肺癌的诊断(部位、细胞和病理学检查),术前分期和评估,切除范围;

(2)肺部局部或弥漫性病变的灌洗、肺活检,协助病因学的诊断。

2.痰检发现可疑癌细胞,需要查明病变位置(定位)。

3.难以解释的干咳或咳嗽性质改变。

4.不明原因的局限性哮喘,声带或膈肌麻痹,上腔静脉阻塞,乳糜胸或胸腔积液。

5.原因不明的咯血或痰中带血,需明确出血部位和原因。

6.代替胸腔镜,协助对原因不明胸膜疾病的诊断及对某些胸腔疾病的治疗。

7.肺部感染性疾病,采取标本作病原菌检查。

(1)保护性毛刷技术(PSB);

(2)保护性支气管肺泡灌洗技术(PBAL);

(3)经支气管透壁肺活检技术(TBLB)。

8.气道探查:

(1)观察气管插管或气管切开后的气道内黏膜病损或插管位置是否适当等;

(2)观察胸外伤后有无气管撕裂或其他损伤;判断有无气管食管瘘存在;

(3)有害气体或胃内容物吸入后,观察支气管黏膜损害的部位及程度;

(4)异物探查。

(三)电子支气管镜在疾病治疗方面的应用

使用纤维支气管镜及相关的治疗设备可以进行以下病症的治疗:

1.摘取气管、支气管内异物。

2.抽取气管、支气管内分泌物及血块。

3.治疗肺不张、止血,吸引冲洗,引流脓液,局部注药治疗肺脓肿等。

4.抽取气管、支气管内分泌物,并进行病原微生物培养。

5.配合激光、微波、氩气刀、高频电刀等装置切除支气管内肿瘤或肉芽组织。

6.气管、支气管狭窄患者可施行扩张术或放置气管内支架。

7.注射药物治疗肺部肿瘤;气管肺泡灌洗治疗弥漫性肺部疾病。

8.引导气管插管抢救危重病人。

(四)电子支气管镜检查的注意事项

1.检查前:

(1)行电子支气管镜检查前需进行乙肝五项、凝血四项化验及心电图检查。为节省前来检查时间,请将相关化验提前准备。

(2)检查当天早上要空腹;

(3)思想不要紧张,有假牙者,应将假牙取下,妥善保管,与医师密切配合,以便检查顺利完成;

(4)检查前请带卫生纸。

2.检查后:

(1)检查结束两小时后,待麻醉效果减轻后再开始进食;

(2)凡活检者,可有少量出血,若当天咳血量多,应来我院复诊;

(3)门诊病人需要活检者,取回病理检查报告单后到支气管镜室取纤支镜检查报告。

第七节支气管镜检查的术前准备流程

一、支气管镜检查的绝对适应证

1.可疑支气管——肺部恶性肿瘤:通过支气管镜肉眼观察并予各种方法采取病变部位的标本进行组织或细胞学方面的检查。如下列情况:

(1)临床表现或影像学肺部肿块疑为原发支气管肺癌或转移肿瘤者;

(2)痰细胞学检查阳性,肺内未找到病变者;

(3)支气管阻塞,表现为局限性肺气肿,局限性干性啰音或喘鸣音,以及阻塞性肺炎或肺不张等;

(4)原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者;

(5)原因不明的反复咯血或痰中带血,疑支气管——肺部恶性肿瘤引起者;

(6)原因不明的咳嗽,难以用吸烟或气管炎解释,或原有的咳嗽在质上发生了变化,特别是中老年人。

2.肺部恶性肿瘤切除术前明确有无支气管累及者。

3.诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病,需经纤维支气管内窥镜检查,做支气管肺活检,刷检或冲洗等,进行细胞学及细菌学检查者。

4.难以解释的痰中找到结核抗酸杆菌。

5.肺结核疑合并支气管内膜结核者。

6.肺结核疑并发肺癌者。

二、支气管镜检查的相对适应证

1.可疑肺结核而痰菌阴性者。

2.非肿瘤原因肺不张,查找病因。

3.肺部炎症性病变经验治疗效果不佳,为明确病源菌者。

4. COPD、哮喘、支气管扩张等气道疾病了解新近感染病原菌者。

5.协助选择性支气管造影,引导特殊病例气管插管。

三、经支气管镜介入治疗的适应证

1.治疗支气管内病变,如支气管内膜结核、支气管内肿瘤阻塞,包括激光治疗;

2.取出气道内异物;

3.局部滴药,治疗肺结核空洞和支气管内膜结核;

4.移除分泌物、出血及血栓,使气道畅通;

5.吸引冲洗,引流肺脓疡并局部给药;

6.了解病变范围、确定外科手术方式,评价治疗效果;

7.紧急镜下止血或大咯血需急诊手术、术前明确出血部位者(需在手术室进行);

8.治疗肺不张等;

9.治疗气道良性狭窄;

10.大气道恶性肿瘤致狭窄放置支架。

四、支气管镜检查绝对禁忌证

1.肺功能严重损害,呼吸明显困难者;

2.严重心脏病,心功能不全或频发心绞痛,明显心律紊乱者;

3.主动脉瘤,有破裂危险;

4.出、凝血机制异常;

5.气管明显狭窄者(扩张手术除外,必须在气管插管麻醉下)。

五、支气管镜检查相对禁忌证

1.一般情况极差,体质虚弱者。应待情况改善后检查。

2. 1周内有大咯血需暂缓进行。曾发生大咯血的支气管扩张或空洞病变,宜慎重选择支气管镜检查。

3.高血压已经药物控制者;Ⅱ度以下心肺功能不全,或有严重心律失常病史者;检查前应有抢救预案。

4.存在气道高反应性患者。有关支气管镜的适应证和禁忌证原则上由病房三级医生讨论确定,有绝对适应证而又存在相对禁忌证者,经管医生或病房主任应与检查医生讨论,仅有相对适应证又存在相对禁忌证者则应改善病情,慎行检查或缓行检查。

【检查部位和检查(治疗)目的的确定】

由病房三级医生讨论,确定有适应证而无禁忌证的患者,经管医生必须在申请单上明确填写检查部位,和检查(治疗)目的。特别是双肺或肺内多处病变的病人,以免检查治疗与临床期望不一致的错误事情发生。

【麻醉方式的选择】

一般情况下选择雾化吸入麻醉,或口咽部喷雾5%利多卡因局部麻醉方法。

12周岁以下儿童,由于不能很好配合,尽量选用全身静脉麻醉方式。特别紧张的病人,或自行提出要求的病人也应选用全身静脉麻醉。

【术前谈话和知情同意书签定】

术前要告知病人和至少1名家属,选择支气管镜检的目的,必要性,可能的结果(预期取材或取材阴性),大致操作方法和可能出现的并发症及风险,取得病人的理解同意。并将谈话内容以知情同意书的方式记录和签字。

【术前用药】

术前谈话发现特别精神紧张的患者,较重合并症者,年龄在40岁以上的中老年患者,术前1 h口服安定5 mg或硝基安定2 mg,肌注硫酸阿托品0.3 mg。

【预约和护送】

门诊病人原则上不安排支气管镜检查,住院病人由经管医生至少24 h前提出申请(急诊除外),内镜室登记安排并呈送检查预约单,请经管医生或护士协助病人做好预约单上提出的各项准备工作。

检查当天,请按预约单上的安排时间,由支助中心人员,特殊病人由病房医扩人员送至内镜室候检室,并提交预约单、近期胸部影像资料和相关药品。

第八节支气管镜检查的术中操作流程

一、口咽、鼻局部麻醉方法

一般情况下选择雾化吸入麻醉(吸入不少于15 min),或口咽部喷雾5%利多卡因局部麻醉方法(喷雾4次)。经镜鼻腔用利多卡因麻黄素棉杄表面麻醉2~3 min。进入后在声门滴入5%利多卡因2 mL,气管上段2 mL,左主支气管开口2 mL,经检部位段或亚段内滴入2 mL。

全身静脉麻醉或气管插管麻醉由手术室麻醉医生进行。

二、审查申请单

申请单各项目是否填写完整,检查部位和检查目的是否明确,治疗药物和剂量是否正确;申请单上姓名与病人认可的一致。

三、审查胸部影像资料

查对姓名,日期,初步判断病变性质,进一步明确详细检查部位(要求明确到亚段支气管)。还应注意有无气管狭窄、上肺部支气管扩张、血管瘤等。

四、与病人说明操作过程、注意事项,取得其理解和配合

查叫姓名,简要说明要做的检查治疗项目和操作过程,让病人练习深呼吸3次以上,并告之在在检查过程中略做深呼吸或平静呼吸。保持平卧,正确清理分泌物。

连结指脉氧分压监护仪,特殊病人连结多道生理监护仪。密切观察生理指标变化。

五、具体操作流程

按检查治疗项目做好台前准备工作,如表面麻醉剂、药物,导管,标本管,细胞刷和活检钳等。

一般情况下经一侧鼻腔入镜,缓慢达到声门前,关于导管深入声门下滴入麻醉剂(迅速退出)并停留30 s以上,吸净口腔内分泌物。过声门后再滴入麻醉剂退镜后停留30 s以上,观察指脉氧分压监护仪上指标变化,连结采图摄像头。深入镜体观察隆突部位,并在左主支气管滴入麻醉剂。然后依次观察健侧(或非检查侧)、检查侧非检部位管腔情况,最后到达检查部位,镜头应接近亚段管口处。

操作顺序,各经检医生习惯有所不同。为了不影响观察,应先灌洗留取标本,然后刷检或活检。可视肿瘤样病变,以先活检再刷检为宜,以免刷检后局部出血影响活检取材。

六、摄像和采图

双侧支气管大致正常情况下的标准采图,应采取隆突、右上叶、右中间段、左侧上、下叶病变,检查(治疗)局部和操作图7帧以上。

发现任何支气管或管腔内病变均应详细采图保存。

发现有咽喉或声门病变时,应在进声门前或退出时详细观察和采图保存。

七、无菌操作注意事项

1.镜体、导管,毛刷严格按流程消毒,活检钳送供应室高压蒸气消毒。并保存在有紫外线灯管消毒的无菌柜内。

2.术者包括台前护士应严格遵守无菌操作。应以无菌敷料接触镜体、导管,毛刷或活检钳。

3.应用无菌石蜡油作为润滑剂,每日更换消毒分装瓶。

4.吸痰管做到每病人更换或消毒。

5.摄像头外表当日术前术后各1消毒次。

第九节支气管镜检查的术后处理流程

一、检查情况和注意事项告知

各项操作完成并退出支气管镜后,让病人在检查台上平卧1 min以上,询问是否有不适,有无咯血、胸闷情况。

病人无特殊情况起来后告之做了哪些检查治疗,是否成功,未检项目的原因。除疑为肿瘤情况外,应指导病人观看采取的图像,指出病变。疑为肿瘤时避开病人简略告之其陪同家属。

护送病人进入本科观察室休息。

二、术后观察和护送

病人术后应在本科观察室休息15分钟以上,由观察室护士负责。

观察有无咯血、胸闷情况,反复告之注意平静休息,术后2 h禁食禁饮,术后可能发生的情况如1~3天内可能有痰中带血情况。

观察完成,由家属和支助中心人员护送至病房并通知病房医护人员。

三、检查报告书写规范和进一步建议

1.检查报告书一般项目填写清楚,如姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号和检查号。

2.报告书内容包括结束时间,麻醉和经镜方式。依次描述咽喉、声门、气管隆突、左右支气管检查发现,重点描述经检部位病变和检查项目,未检项目的原因。

3.术中、术后病人情况和采取的措施。

4.镜检诊断和进一步的建议。

5.检查报告书应在24 h内送达病房。

四、术后随访制度

1.术后1周内例行随访,包括术后反应,细菌培养和细胞学结果。

2.可疑肿瘤组织活检后的结果2周内随访并详细记载。

3.结核菌培养结果2月内随访并记录。

第十节支气管镜检查中几种严重并发症的预防抢救方案

无论术前、术中和术后发生在检查科室的严重病情变化或并发症,首选原则为就地抢救,同时迅速通知相关抢救科室、病房、医务处和分管领导,以利组织抢救。

一、出血和大咯血窒息

一般镜检、灌洗、刷检和组织活检都可能引起局部出血。鼻腔入镜时可损伤鼻黏膜发生鼻内出血。有关支气管内出血的国内统计情况,多数出血量少于20 ml(75.36%,159/211),20~100 ml(15.64%,33/211),大于100 ml(9%,19/211),极少数发生大咯血(窒息)死亡(1.42%,3/211)。

出血的最重要措施是预防。术前必须检查血小板数,出、凝血时间,有出血倾向者不宜检查或改善后检查,曾发生大咯血的支气管扩张症、结核或肿瘤性空洞病变、可疑血管瘤均应慎重。术中操作尽量轻柔。

镜检中发生的少量出血时,使镜头能直接观察到出血情况,吸引时略微离开出血部位,一般1~2 min内可自行止血。如仍有活动性出血,局部给予肾上腺素0.5 mg,仍然出血再滴注肾上腺素0.5 mg或凝血酶。

大咯血是非常危急的情况,抢救重在清除呼吸道内的分泌物和血凝块,施行体位引流帮助排出血液,使呼吸道通畅。尽快进行分侧气管插管或气管切开分侧插管,以阻止出血阻塞健侧气道。并施以人工呼吸(连结气囊、呼吸机和氧气)。咯血窒息病人会很快神志丧失、严重心律紊乱和心博骤停,同时出现失血性休克。紧急就地按心肺复苏抢救。

二、心搏骤停

多发生于有心脏病史,尤其是冠心病有心绞痛和心律紊乱者。这类患者禁忌选用支气管镜检。

详细的相关病史采集和术前心电图是预防的关键,全面的抢救预案制订、正确而迅速行动是抢救成功的所在。检查室医护人员应定期接受心肺复苏培训。

对有心脏病史,在临床控制的基础上,又确实需要镜检者,术前谈话应反复慎重,做好心理疏导和术前用药,检查时准备好抢救预案,上报医务处和相关领导,有经管医生和病房主任在场,检查中予多道生理监护仪监护。

心搏骤停发生时按紧急就地依抢救预案施行心肺复苏抢救。

三、血管迷走性晕厥

检查时发生的反射性晕厥多为血管迷走性晕厥,多因病人过度紧张所致迷走神经兴奋,外周血管扩张,从而心率减慢,血压下降,脑血流减少而发生晕厥,以青少年多见。必须立即终止操作,皮下注射肾上腺素1.0 mg,硫酸阿托品0.3~0.5 mg,静脉推注地塞米松10 mg并维持静脉通道,快速补充血容量,鼻导管给氧。一般在30 min后恢复。

术前术中细致的心理疏导和术前用药,是预防血管迷走性晕厥发生的有效措施。

四、气胸

发生率很低,多由于合并肺气肿肺大疱的病人剧烈咳嗽肺泡破裂或肺周边肺活检使脏层胸膜破裂而发生。往往于检查后病人出现胸闷,胸部透视发现气胸。术后进行性胸闷的病人必须即时胸透或拍片,一般性气胸可护送回病房处理,高压性气胸须立即施行封闭式引流术。

合并肺气肿肺大疱的病人慎行镜检,肺周边肺活检可选择经皮针吸活检或胸腔镜下活检,阳性率高于支气管镜活检。

五、药物过敏

包括麻醉药物和滴注药物,均可致全身过敏或支气管痉挛。过去使用的卡因作为局部麻醉,有一定比例的严重过敏反应发生,必须皮试后应用。现用利多卡因未见严重过敏反应报道,术前无须皮试。1次检查使用不得超过5%利多卡因15 ml。

支气管肺内病变局部治疗药物滴入有抗结核药物(单用和复合使用)和抗生素(如肺脓肿内给药)。这些药物必须是术前已经全身用药并证明无过敏反应,才能在镜下使用。现用利福平溶液对支气管黏膜有一定刺激作用,1次滴入量应少于300 mg为宜,禁用于合并气道高反应性患者。

发生全身速发型过敏或支气管痉挛时应立即终止操作,皮下注射肾上腺素0.5 mg ~1.0 mg,静脉推注地塞米松10 mg并维持静脉通道。支气管痉挛时较高浓度给氧,并接入支气管扩张剂雾化吸入。病情控制后转送病房继续治疗。

第十一节经皮肺穿刺

经皮肺穿刺活检术已有100余年的历史,1883年Leyden首次报道采用经皮肺穿刺活检技术从一例肺炎患者身上获得了细菌学资料,3年后Menetrier采用此方法抽吸癌细胞诊断了肺癌。但在其后的很多年里,因技术上无大发展,故经皮肺穿刺活检技术未能得到推广应用。1966年Dahlgren和Nordenstrom采用透视导向和细针穿刺,明显提高了成功率,降低了并发症,使此项技术逐渐被人们所接受。近年来,随着影像导向设备的不断更新、穿刺针的改进以及细胞学的发展,经皮肺穿刺活检术的临床应用日益广泛,已经成为获取肺、纵隔、胸膜等部位病灶的组织学和细胞学资料的重要手段之一。

一、适应证

1.常规方法如痰细胞学检查、纤维支气管镜检查无法确定性质的肺部结节或肿块,特别是对肺外周靠近胸壁的病灶,可弥补纤维支气管镜的不足。

2.已知为恶性肿瘤,但需有组织学分型,以便为放疗、化疗或手术治疗提供依据。

3.肺良性病灶的确诊。

4.需要取得组织学或细胞学诊断的其他部位肺部病变。

二、禁忌证

凝血功能障碍的患者;重症肺气肿,呼吸功能严重减退的患者;肺心病、肺动脉高压的患者;患有心肌梗死者;涉及针道上有肺大泡、肺囊肿者;肺包虫病,肺内血管性病变,如动静脉瘘、动脉瘤等;不能合作或无法控制咳嗽的患者;合并有肺内或胸腔化脓性病变者。

三、穿刺针

经皮穿刺针基本上分为三大类:抽吸针、切割针、骨钻针。国际上根据穿刺针的外径将其分为不同的型号(gauge),用于胸部的穿刺针一般为16~22 G,16 G穿刺针的外径为1.6 mm,22 G穿刺针的外径为0.7 mm。16 G~18 G的穿刺针视为粗针,而21~22 G的穿刺针视为细针。

1.抽吸针。用于获取细胞学检查标本,型号16~24 G,外径为0.6~1.6 mm,特点是针径细、壁薄,对组织损伤小,并发症少。常见的有Chiba针、Turner针和Greene针等。

2.切割针。可获取组织心或组织碎块用于组织学检查,口径较粗,对组织损伤大,并发症较多。常见的有Vin-Silverman针、Trucut针、Rotex针等。近年来出现弹簧式自动活检针,又称活检枪,已经取代了过去的切割针,自动活检针因生产厂家不同而略有差别,但基本结构由三部分组成,即头端带有标本槽的针心,切割外鞘和自动弹射装置,具有操作迅速,成功率高,取材满意,可减少针道种植等优点。

3.骨钻针。主要用于骨组织病变的活检,针尖有尖锐的切割齿,便于穿过较硬的骨、软骨组织,以取得组织学标本,如Ackermann针。

四、定位引导设备

经皮肺穿刺活检可在透视、CT或MR引导下完成肺部病灶的穿刺活检,以CT引导下肺穿刺活检最为常用。透视可实时引导穿刺,但定位不够精确,也不能清楚显示病灶周围血管等器官的情况,目前已逐渐被其他引导设备所取代。对距离胸壁较近且瘤体较大的肿块,可用超声引导穿刺。MR引导下的穿刺活检可在多轴面、任意角度的图像监视下进行,提高成功率,但需要可应用于磁场的特殊穿刺器械。自Haaga于1976年首席报道CT引导下经皮肺穿刺活检以来,此项技术得到了很大的发展。它克服了常规X线的定位不准确和超声受肺部气体干扰所造成的检查局限性。在螺旋CT基础上的实时CT透视(realtime fl uoroscopy)可使CT引导下经皮肺穿刺活检更加安全、快速和准确。

五、CT引导下穿刺方法与步骤

根据病变部位可采用仰卧位、俯卧位、侧卧位等不同的穿刺体位,应尽量使距离病灶近的一侧胸壁向上,以便于操作。用自制导管栅条定位尺贴于拟穿刺部位,随后对拟穿刺部位以5 mm层厚、5 mm层间距进行扫描(较小病灶可采用2~3 mm层厚和层间距)。确定最佳穿刺层面和穿刺点,并测量进针深度、角度。通过选择病变中心层面作为穿刺层面,在避开肺大泡、骨性结构(肋骨、肩胛骨等)及心脏、大血管等重要结构的前提下,以病灶距皮肤最近点作为穿刺点。在CT光标提示下,以甲紫标记出体表穿刺点。以穿刺点为中心进行常规消毒、铺巾、2%利多卡因逐层麻醉胸壁。在患者平静呼吸下按预设进针角度进针,当穿刺针接近胸膜时,嘱患者屏气后快速进针至预设深度,立即行靶层面CT扫描,核实针尖位于穿刺靶点后,即可进行针吸活检或自动活检枪击发取材。抽吸活检时抽吸针保持负压拔出,将内容物推到玻片上均匀涂片并以95%的乙醇固定。组织针取出有形组织条后放入10%福尔马林内固定。患者术后进行常规胸部CT扫描,观察有无气胸等并发症发生。术后留观2~4 h。所有患者24 h后复查胸部正侧位片。

六、准确性及影响因素

经皮肺穿刺活检对肺内良性病变诊断的准确性在80%以上,对恶性病变诊断的准确性在90%以上。影响CT引导下肺部病变穿刺活检诊断准确性的因素包括病灶的大小、病灶的良恶性、病灶的深度、穿刺针类型及粗细等。小病灶的诊断准确性低于大病灶;良性病变活检得到足量标本较恶性病变困难,同时良性病变异型性小,细胞形态特异性差,因此良性病变活检的诊断准确性相对低;中心性病灶较周围性病灶穿刺活检技术要求高,下肺野病变受患者呼吸状态影响大,对穿刺的准确性有一定影响;穿刺针类型及粗细对诊断准确性的影响取决于取得的样本量;另外患者配合情况及病理学医生诊断水平也是影响诊断准确性的潜在因素。

七、并发症及处理

1.气胸。为术后最常见的并发症。发生率为15%~60%,需要治疗者为5%~25%,平均为7%,气胸发生与患者年龄、病灶位置、肺部原有的基础疾病、穿刺针的选择、穿刺中的多次操作等因素有关。小量无症状气胸不必处理,可自行吸收;压缩大于30%或患者症状明显的应进行治疗,可放置引流管引流或做胸腔闭式引流。

2.出血。如切割针损伤肺内较大的血管常导致局部肺出血,在肺内形成局限性血肿,一般不需要特殊治疗即可自行吸收。咯血发生率约5%,系穿刺针道与小气道贯通所致,多表现为血色痰,一般不需特殊处理,若咯血量大,可用止血药物。

3.空气栓塞。极为少见,可引起心肌梗死、心率不齐、脑卒中及死亡,引起体循环空气栓塞的机制可能是:穿刺针中的空气直接进入血管或由于穿刺活检后形成医源性支气管-静脉瘘或肺泡-静脉瘘。一旦怀疑空气栓塞,应让患者采取左侧卧位或垂头仰卧位以阻止左心房残余气体进入体循环,并立即吸入100%纯氧以促进气栓吸收,随后转入高压氧舱进一步治疗。

4.肿瘤细胞针道种植转移。发生率约为0.012%,为防止肿瘤细胞针道种植转移,抽吸活检后拔针时应保持轻度负压,切割活检后拔针时应以套管保护好针芯,避免活检获取物沿针道脱落。

第十二节胸腔穿刺术与胸膜活检术

一、基础

胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一,是可以使疾病获得最终诊断的方法,也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断,尚能对胸腔积液、积气进行治疗,临床应用甚为广泛。本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。

二、胸腔穿刺术(Thoracentesis)

1.适应证:胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。具体适应证包括:

(1)诊断性穿刺,以确定胸腔积液的性质;

(2)穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫;

(3)抽吸脓液治疗脓胸;

(4)胸腔内注射药物治疗(抗癌药、抗感染药、抗结核药等);

(5)人工气胸(虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病,但近几年来兴起的可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸)。

2.禁忌证。

(1)凝血机能障碍:对于接受抗凝治疗(特别是应用溶栓剂的患者),进行胸腔穿刺应慎重。是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况,如果必须行此操作,应在严密观察下,使用较细的针头(22号)进行。有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内,或血小板计数.2503109/L(25,000/mm3)均不增加出血的机会。对于轻度的凝血功能障碍,且临床上没有发现有出血的患者,这些作者不建议预防性使用血液制品。另外,有作者认为,血肌酐超过530.4 mmol/L(6 mg/dL),应注意会增加出血的风险,大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致。

(2)局部皮肤感染或带状疱疹:应待感染控制后再行胸穿。

(3)机械通气的患者:一般认为对于接受机械通气的患者,胸腔穿刺术必须在严密监测下进行,因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。胸腔穿刺术对于有严重血流动力学障碍合并肺脏疾病的患者在病变稳定前应延迟进行。但也有研究认为机械通气患者接受胸腔穿刺是安全的。最近一项来自美国的临床研究,211例接受机械通气的患者接受共计232次胸腔穿刺,其中95.6%的患者通气模式中含有PEEP,63%使用了血管加压药物,所有操作均在B超引导下进行。结果穿刺成功率为98.7%,气胸发生率仅为1.3%,均可经胸腔闭式引流治疗。

3.准备工作。

(1)胸腔穿刺所需物品:目前市场上有许多可供选择的胸腔穿刺包,选用一种质量可靠且操作简便的即可,如不具备条件,也可使用经自行消毒的非一次性使用的传统胸腔穿刺用品。一般所需用品主要有:皮肤消毒用品、局麻药物、无菌孔巾、不同容量的注射器、无菌手套、接液容器、医用胶布等,操作之前需明确此次胸穿的目的,如需留取标本化验检查则需提前考虑好需行的检查项目,并开具检验申请单,准备好留取胸液的容器和必要的试剂,如为治疗性操作应估计好放液量,如需进行胸腔内注射药物则需提前准备好药物,粉针剂应用适当溶液将其溶解备用。

(2)向患者及其家属交待清楚病情及操作的必要性,以求得配合,并由患者家属签署有创操作知情同意书。

(3)术前用药:一般情况下无需提前使用药物。特殊情况如患者过度紧张可适当应用镇静类药物,如患者咳嗽较重,可于术前给予镇咳药物如可待因0.03 g,以避免咳嗽造成肺膨胀使得穿刺针刺伤肺组织。进行胸腔穿刺的地点一般在专门的治疗室,也可在病房内或床旁进行,如需B超引导,则可在B超室内进行,但无论在何处进行胸腔穿刺,均应有急救药品的准备,如阿托品、肾上腺素、皮质醇类药物及输液用品等。

(4)一般需要至少一名助手在场协助,可以是一名护士和(或)一名医师,协助术者摆放患者体位、消毒、及整个操作过程并协助留取检验标本。

4.患者体位:患者体位的原则是,首先应该是患者可以接受的一种姿势,尽量使患者感到舒适;其次应该利于操作,将所要穿刺的一侧胸部尽量暴露,使肋间隙尽量打开。一般采取患者骑跨于一把较高椅背的椅子上,椅背上放置一垫子或枕头,患者骑于椅上,双手环抱椅背,下巴垫于垫子或枕头之上。如果患者不能坐直可采用侧卧位或仰卧位,一般推荐仰卧或患侧略向下倾斜的侧卧位。

5.选择穿刺点:术前应该参考患者无论何种体位,在患者摆好体位后胸穿实施之前,必须由术者亲自对患者进行体格检查,即听诊呼吸音减弱或消失、叩诊呈浊音、触觉语颤减弱,特别注意应该双侧胸腔进行对比。选择穿刺点时,应该从低于胸腔积液位置的1个2个肋间、脊柱旁侧5~10 cm进针。为避免腹腔脏器损伤,除非在精确的B超引到之下,否则不要在低于第9肋间处进针,为避免肋间血管、神经损伤,应在肋骨上缘进针。可以用记号笔或圆珠笔在所选取的穿刺点处进行标记。

6.穿刺技术:术者带无菌手套,在所选取的位置上用消毒剂消毒皮肤,铺无菌孔巾。孔巾上端可由助手用胶布固定在患者身体或衣物上。用1%或2%的利多卡因局部浸润麻醉,应先使用一25号短针在皮下注射一直径约1 cm的皮丘,然后更换为22号长针头,向垂直方向逐层进针,将麻药注射在皮下组织、胸壁肌肉组织、肋间肌组织、肋骨骨膜及胸膜表面,应注意边进针边抽吸以除外穿入血管内,穿刺时遇到胸液流出时应增加麻醉药物注入的量,以使壁层胸膜充分麻醉,在拔针之前记录进针深度。

抽取胸腔积液时换一只18号的针头,并将导管在注射器上套好,然后从麻醉的针孔进针,沿肋骨的上缘进针到预定的深度。一旦见到胸水即可停止进针并小心的操纵针头上的套管,用手指堵住套管的开口避免空气进入胸腔。连接大的导管接三通,旋塞方向打开朝向患者,抽出大约50 ml胸腔积液用于诊断分析然后关闭旋塞。如果以治疗为目的抽取更多胸腔积液则另一端的高压引流管连接于三通,接大的引流袋,旋塞应通向患者与容器之间,这样胸腔积液就能引流了。每次引流量不应超过1 500 ml。引流完毕后在患者吸气末拔除引流管,局部敷料封帖并擦除皮肤上残留的消毒液。确保所有的针头都放到安全的容器内。

现在一般采用带三通的密闭引流袋进行胸腔穿刺,如果不具备此条件,传统的胸腔穿刺是使用带胶管的粗针头,一端接50 ml注射器,每次抽吸满后由助手使用血管钳夹闭橡胶管,将胸液推入容器中。

7.胸液的处理(表5.1):有几点需要注意的是,穿刺所得胸液应尽快送检,对于蛋白含量较高的胸液若不经抗凝处理,其中的细胞成分会粘在一起,胸液也可能会结块或凝固,所以如果注射器没有事先被肝素化,细胞计数与分类应使用EDTA处理过的(紫色盖子)试管;若要使用血气分析仪器测定胸水的pH,标本必须保证隔绝空气,且检验时间距抽出胸液不能超过1 h;如需行细菌培养,最好在床旁即将胸液注入带有培养基的瓶子内;如需进行细胞学检查,胸液量不应少于100 ml,且不能及时送检的标本应在其中加入防腐剂(9 ml胸液中加入1 ml 40%的甲醛);若高度怀疑患者的胸液为漏出液,则最经济的方法是先测定胸液的乳酸脱氢酶(LDH)和蛋白,如果否定了漏出液的诊断再行其他化验。

表5.1 胸腔积液实验室检查的处置方法

8.治疗性胸腔穿刺术:治疗性胸腔穿刺术的主要目的是减轻胸腔积液所造成的气短症状,防止液体积存于胸腔使肺组织长时间受压,以及使受压的肺组织复张利于进一步检查肺部病变。但由于细针胸腔穿刺的局限性、针刺破胸膜的潜在风险以及无法进行胸膜固定术等原因,一般治疗性胸腔穿刺在临床常被胸腔闭式引流术所代替。治疗性胸腔穿刺术目前一般用于胸腔积液量较小不宜放置引流的的感染性胸腔积液或肺切除术后引流管拔除之后残余的需要处理的胸液等少数情况。治疗性胸腔穿刺的禁忌证与诊断性胸穿相同。

唯一与诊断性胸腔穿刺所不同的是,治疗性胸腔穿刺应该尽量避免使用锐利的注射器针头,因为针头长时间在胸膜腔内停留,随着胸液的减少与呼吸运动,锐利的针头极易将肺刺破或划伤。目前有专门为治疗性胸腔穿刺准备的器械包,比如美国Arrow-Clark Pleura-Seal的产品,可直接使用其中的套管针,穿刺一次后将钝头套管留置胸腔内;如果没有专用设备,可以使用大号静脉留置针进行穿刺,将留置针套管置入胸腔,外结三通进行抽液,或使用中心静脉导管进行治疗性抽液。

抽液后如需胸腔注药,则应在抽液之前将所需药物配成溶液备好,待抽液完成后将药物经穿刺针注入胸腔内,随即拔针用纱布或棉球压迫穿刺点,胶布固定。有时,如引起中毒症状的结核性脓胸,虽然胸腔积液量很小,或黏稠不易抽出,为缓解患者症状也需进行胸腔注药,这种情况下,抽液量不会太多,穿刺后应特别固定好穿刺针或套管针的位置,防止从胸腔脱出将药物注射到胸膜腔以外。

9.关于胸腔穿刺抽液量,一直存在争议,传统认为首次抽液量不应超过600~800 ml,以后每次不应超过1 000~1 500 ml,但对于一些病例,如恶性胸腔积液,胸液量极大,抽出1 000 ml液体不能使症状得到改善,有作者一次抽液超过3 000 ml,也未出现严重并发症,但对于此种观点或个案的报告始终未能使抽液量的规定改写,原因是与抽液量相关的并发症复张性肺水肿有时是致命的。有作者认为复张性肺水肿与抽液的速度相关,与抽液的量并无关系,但此结论未得到普遍的认同。所以,目前治疗性胸腔穿刺的量一般仍按传统观点掌握,临床实践中可依患者具体情况调整。

10.胸腔穿刺的并发症及处理:无论诊断性胸腔穿刺还是治疗性胸腔穿刺,都有可能产生一些并发症,比较常见的有:血管迷走反应、气胸、血胸、胸腔感染以及复张性肺水肿等。

(1)血管迷走反应:患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、恶心、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。患者出现血管迷走反应的程度不一,有些较轻可自行缓解,如果症状明显应立即停止抽液,让患者平卧,观察患者血压、脉搏变化,必要时皮下注射1:1 000肾上腺素0.3~0.5 ml,或静脉注射葡萄糖液。在下次胸腔穿刺之前,应积极作患者的思想工作,打消患者的思想顾虑,可在操作前半小时给予安定。一般经上述处理患者再次胸穿多能顺利进行。

(2)气胸:治疗性胸腔穿刺较诊断性胸腔穿刺更容易出现气胸。因为一方面如果使用较锐利的穿刺针有可能会刺破脏层胸膜,造成肺漏气;另一方面,在治疗性胸穿时胸腔内负压更大,使得空气更容易进入胸腔。如果患者在穿刺后出现呼吸困难,应常规拍胸片以除外大量气胸,如果出现大量气胸则应放置胸腔闭式引流管,若为症状不明显的少量气胸,可暂不处理,但需密切观察。

(3)血胸:因胸穿刺破肋间动脉造成。如果抽液时抽出不凝的血液,应考虑到穿刺造成血胸的可能,应注意观察患者血压、脉搏、呼吸的变化。

(4)胸腔感染:一般因操作消毒不严格导致细菌感染所致,可应用敏感抗生素治疗,若脓胸量大,则应行胸腔闭式引流。

(5)麻醉意外:少见,应注意仔细询问过敏史,应用麻醉药物应预先皮试,若出现反应则于皮下注射1:1 000肾上腺素0.5~1.0 ml,必要时3~5 min可重复。

(6)空气栓塞:少见,多出现于人工气胸时,一旦出现,病情危急,可致患者死亡。

(7)复张性肺水肿:治疗性胸腔穿刺后较常见的一种严重并发症,发生率为1%~2%。一般见于大量抽液后或胸腔闭式引流迅速放液或放气后,患侧肺快速复张后产生的肺水肿,多伴有不同程度的低氧和低血压,有时需要机械通气支持,个别情况下会导致患者死亡。所以,治疗性胸腔穿刺应特别注意防止和正确处理复张性肺水肿。复张性肺水肿真正的发生机理尚不明确,但某些动物实验的结果提示其发生与肺受压的时间相关,临床上,无论气胸或胸腔积液,如果肺受压时间超过3天,当肺复张时均会伴有不同程度的肺水肿。复张性肺水肿的水肿液内蛋白含量高,提示水肿机制为肺毛细血管通透性发生改变。另一种观点认为其发生与再灌注损伤有关。当肺萎陷时,肺组织内低通气、低灌注,当复张时,血液与气体的重新灌流产生氧自由基,可使组织损伤。

复张性肺水肿的临床表现常为在胸腔穿刺或闭式引流后出现典型的剧烈咳嗽伴粉红色泡沫样痰,并伴有不同程度的胸部紧缩感。其他症状还有呼吸困难、气促、心动过速、发热、低血压、恶心、呕吐和发绀等。症状一般持续24~48 h,胸部X线照片显示穿刺同侧肺部肺水肿的典型改变,肺水肿有时也可波及到对侧肺。有报道复张性肺水肿的死亡率可高达20%,故临床上必需格外引起重视,如果患者在发生48 h之内症状可以得到缓解,一般均可痊愈。

预防复张性肺水肿一般应注意,如果患者肺压缩时间较长,在胸腔穿刺或闭式引流时应密切监护,不要使用负压吸引装置,抽液速度应缓慢,如果出现上述表现则应暂停抽液。复张性肺水肿的治疗应强调积极,一般处置方法为静脉液体支持、氧疗与应用吗啡。利尿剂并不主张使用。对于氧疗建议提高级别及早应用,例如对于轻度低氧者给予面罩吸氧,中度低氧者给予气道持续正压通气,重度低氧者给予气管插管机械通气并应用PEEP。对于低血压和低心排者应用正性肌力药物。

三、穿刺胸膜活检术(Needle Biopsy of the Pleura)

1.适应证:胸膜活检近年来呈减少的趋势,因为胸膜活检术本身阳性率并不理想,其应用主要为鉴别结核性胸膜炎与恶性胸腔积液,对于结核性胸膜炎近年来通过检测胸液中腺苷脱氨酶(ADA)或干扰素g的含量得到确诊;而恶性胸腔积液往往通过胸液的细胞学检查或胸腔镜检查得以确诊。总的来说,当前穿刺胸膜活检术的适应证仍为任何不明原因的渗出性胸腔积液以及不明原因的胸膜增厚。

2.禁忌证:与胸腔穿刺类似,胸膜活检的主要禁忌证仍为出血倾向。具体禁忌如下:

(1)出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者;

(2)血小板计数<50×109/L者,应在操作之前先输血小板进行纠正;

(3)体质衰弱、病情危重,难以接受操作者;

(4)脓胸,一组5例脓胸行胸膜活检的报告,其中2例出现了皮下脓肿;

(5)肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大泡、肺包囊虫病等;

(6)皮肤感染应待感染控制后实施操作;

(7)病变位置不宜操作者。

3.准备工作。

(1)所用物品,除了常规胸腔穿刺包外,还须准备专用的胸膜活检针。不同厂家生产的胸膜活检针有所不同,但原理大同小异,都是利用针上锐利的反钩对胸膜组织进行切取。常用的胸膜活检针有Abram切割活检针与Cope钩型活检针。

(2)定位方法:一般采用B超定位,因为B超经济、便携、无辐射、可以得到实时图像,且可以得到与操作体位相同的图像。也有作者使用CT进行定位,认为可以通过CT尽量选择胸膜明显增厚的位置进行活检。

4.活检方法:患者体位同诊断性胸穿。常规消毒,铺无菌孔巾。浸润局麻,尤其在壁层胸膜表面应注射较多的麻醉剂。使用麻醉针试穿抽得胸腔积液。如果不能使用麻醉针抽到胸水,则不要贸然进行胸膜活检,如果必需进行活检,则应考虑在B超或CT引导下进行。

麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺,为避免刺破患者的肺脏,有些活检针设计为钝头,可用手术刀片的尖端将皮肤划开约1~2 mm小口,然后将活检针刺入胸腔,当感到明显落空感后,退出针芯,此时从套管中穿刺可抽得胸水,引入钩针或切割针并将其向外退,当刚好抽不到胸水时说明针已到达壁层胸膜;使用钩针时,将外套管针退出至壁层胸膜约0.5 cm,然后将钩槽转向下方或一侧,并将针向预计活检的部位的反方向压,需有一定力度,使其锐利面能够钩住组织,即迅速将钩针拉出,同时将外套管针稍向内推,以钩下胸膜组织;使用切割针时,将外套管针的倒钩向下方或一侧外拉,使倒钩钩住壁层胸膜,再旋转推入切割针芯以切下钩住的胸膜组织,最后将外套管针及切割针芯一并拔出;将钩出的胸膜组织固定,送检。一般应在同一穿刺点的不同方向反复穿刺,至少取3块组织。活检完毕后,拔除套管针,迅速用无菌纱布压迫穿刺部位,用弹力胶布固定,一般不必缝合切口。嘱患者卧床休息并密切观察,以除外并发症的发生。

5.并发症及处理:胸膜活检的并发症与胸膜穿刺基本相同。但需要特别指出几点。

(1)气胸:气胸的发生是非常常见的,几乎也是无法完全避免的,主要是因为活检过程中空气从穿刺针漏入胸腔,所以在穿刺时应尽量使胸腔外面的针孔减少暴露,以尽量减少进气量。如果是经穿刺针漏入胸腔产生的气胸,一般都不用处理,如果气胸量较大,患者症状较明显,则有可能是由于穿刺针刺破脏层胸膜所致漏气,应予闭式引流。

(2)血胸:常见于穿刺针刺破肋间血管所致,所以穿刺时应注意沿肋骨上缘进针,若出现较大量的不凝血液应立即拔除穿刺针,密切观察患者情况,必要时应予闭式引流或手术处理,有报道因肋间血管动静脉瘘导致胸膜活检后血胸,这样的出血是无法自行停止的,所以应该手术处理。

(3)邻近脏器损伤:个别情况下,穿刺针位置较低等原因造成误穿肝脏、脾脏、肾脏等邻近脏器。这种情况下,往往穿刺时未抽得胸水,而患者可能无明显症状,而病理检查发现送检的为肝、脾或肾组织,如果刺伤脏器较明显,尤其是较脆弱且易出血的脾脏,可能会导致大出血而需要手术处理。

三、渗出液和漏出液鉴别(表5.2)

表5.2 渗出液和漏出液鉴别

续表

Light标准:

若胸水中蛋白质浓度在25~35 g/L者,符合以下任何1条可诊断渗出液。

1.胸腔积液/血清蛋白比例.0.5;

2.胸腔积液/血清LDH比例.0.6;

3.胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的2/3。

四、胸腔穿刺术的并发症和处理

1.血胸:可能因穿刺部位不正确,刺破肋间动静脉所致,有时原因不明。处理:① 如抽胸水过程中发现胸膜腔出血,应停止抽胸水。② 观察病员脉搏、血压、每小时1~ 2次,如4 h后无变化,即可延长观察时间。③ 必要时按医嘱止血治疗。。

2.气胸:系针头后皮管末夹紧,漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理:按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气,尽量争取抽出,量少不必处理,量较多可以抽出,明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致,需严密观察,并按气胸处理。

3.穿刺口出血:用消毒纱布按压及胶布固定即可

4.胸膜反应:表现为胸腔穿刺过程中,病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应,应立即停止抽液,让患者平卧,吸氧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5 mL或静脉注射葡萄糖液观察血压、脉搏。

5.肺复张后低血压:患者在抽液或抽气后会出现心慌、胸闷、出汗、面色苍白、脉搏细弱及血压下降。

6复张后肺水肿:由于过多过快的抽液或抽气或抽吸负压过大,使胸膜腔负压骤然增大,压缩的肺组织快速复张,肺血管也随之扩张,可很快造成血管外渗,形成复张后肺水肿,处理按急性肺水肿处理。

第十三节内科胸腔镜

一、定义

胸腔镜检查是指应用纤维镜,硬质镜或电子镜等经胸壁对胸膜腔进行检查,直视下观察和肺病变的形态、部位和大小,并钳取组织作病理检查和治疗。

二、适应证

原因未明胸水,胸膜疾病及肿瘤,复发性气胸,弥漫性肺疾病等。

三、禁忌证

化脓性、结核性胸膜炎的急性期;胸膜广泛粘连;凝血功能障碍者;严重的肺动脉高压或肺静脉充血;严重的心肺功能不全;不能忍受手术者。

四、操作方法

1.术前准备:无胸水或胸水很少的患者,术前1~2天建立人工气胸,可注气400~600 ml,透视证实气胸已形成且拟探查部位无粘连。大量胸水的患者术前应抽液,使胸水量估计在800~1 000 ml以下。术前半个小时肌注安定10 mg,阿托品0.5 mg。

2.术中处理:吸氧、静脉补液,并行外周SaO2和心电监护。健侧卧位,可取患侧腋前,腋中,腋后线第4~8肋间作为进镜口。常规消毒后,以2%利多卡因局麻后,做1~2 cm的切口,分离胸壁各层至胸膜或用套管针垂直刺入胸腔,随后将检查镜经套管插入胸腔内,按照一定的顺序,观察整个胸膜腔的情况,在病变或可疑病变处进行活检,必要时可多部位活检。

检查完毕,拔出镜子,沿套管放入胸腔引流管,缝合皮肤,固定引流管,行闭式引流,1~3天后酌情拔管。

五、并发症及防治

常见的并发症有出血,感染,气胸,胸痛,心衰,呼吸衰竭等。操作时注意无菌,动作轻巧;活检时避开大血管、肺大泡,注意止血:术中注意监护,有心肺功能异常时即时处理;术后可予抗生素。

第十四节肿瘤标志物

一、常用肿瘤标志物检查项目

1.甲胎蛋白(AFP)。AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标,适用于大规模普查。如果成人血AFP值升高,则表示有患肝癌的可能。

AFP含量显著升高一般提示原发性肝细胞癌,70%~95%患者的AFP升高,越是晚期,AFP含量越高,但阴性并不能排除原发性肝癌。AFP水平在一定程度上反应肿瘤的大小,其动态变化与病情有一定的关系,是显示治疗效果和预后判断的一项敏感指标。AFP值异常高者一般提示预后不佳,其含量上升则提示病情恶化。通常手术切除肝癌后两个月,AFP值应降至20 ng/mL以下,若降的不多或降而复升,提示切除不彻底或有复发、转移的可能。在转移性肝癌中,AFP值一般低于350~400 ng/mL。

妇产科的生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌AFP也会明显升高。AFP中度升高也常见于酒精性肝硬化、急性肝炎以及HBsAg携带者。某些消化道癌也会出现AFP升高现象。孕妇血清或羊水AFP升高提示胎儿脊柱裂、无脑症、食管atresia或多胎,AFP降低(结合孕妇年龄)提示未出生的婴儿有Down’s综合征的危险性。

正常参考值:0~15 ng/mL。

2.癌胚抗原(CEA)。在正常成人的血液中CEA很难测出。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原,70%~90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性,在其他恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌(60~90%)、胰腺癌(70%~80%)、小肠腺癌(60%~83%)、肺癌(56%~80%)、肝癌(62%~75%)、乳腺癌(40%~68%)、泌尿系癌肿(31%~46%)。胃液(胃癌)、唾液(口腔癌、鼻咽癌)以及胸腹水(肺癌、肝癌)中CEA的阳性检测率更高,因为这些肿瘤“浸泡液”中的CEA可先于血中存在。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系,当发生肝转移时,CEA的升高尤为明显。

CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访,对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察,能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度极高,可达80%以上,往往早于临床、病理检查及X光检查。

大量临床实践证实,术前或治疗前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指证等。术前CEA浓度越低,说明病期越早,肿瘤转移、复发的可能越小,其生存时间越长;反之,术前CEA浓度越高说明病期较晚,难于切除,预后差。

在对恶性肿瘤进行手术切除时,连续测定CEA将有助于疗效观察。手术完全切除者,一般术后6周CEA恢复正常;术后有残留或微转移者,可见下降,但不恢复正常;无法切除而作姑息手术者,一般呈持续上升。CEA浓度的检测也能较好地反映放疗和化疗疗效。其疗效不一定与肿瘤体积成正比,只要CEA浓度能随治疗而下降,则说明有效;若经治疗其浓度不变,甚至上升,则须更换治疗方案。

CEA检测还可对经手术或其他方法治疗使CEA恢复正常的病人,进行长期随访,监测其复发和转移。通常采用以下方案:术后第六周一次;术后三年内,每月一次;3~5年每三月一次;5~7年每半年一次;7年后一年一次。若发现升高,两周后再测一次,两次都升高则提示复发和转移。

正常参考值:0~5 ng/mL

3.癌抗原125(CA125)。CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物,如果以65 U/mL为阳性界限,Ⅲ-Ⅳ期癌变准确率可达100%。CA125迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125测定和盆腔检查的结合可提高试验的特异性。对输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、乳腺癌和间皮细胞癌诊断的符合率也很高,良性病变阳性率仅2%。CA125水平的升高是女性生殖系肿瘤复发的信号。

动态观察血清CA125浓度有助于卵巢癌的预后评价和治疗控制,经治疗后,CA125含量可明显下降,若不能恢复至正常范围,应考虑有残存肿瘤的可能。95%的残存肿瘤患者的血清CA125浓度大于35 U/mL。当卵巢癌复发时,在临床确诊前几个月便可呈现CA125增高,卵巢癌发生转移的患者血清中CA125更明显高于正常参考值。

各种恶性肿瘤引起的腹水中也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病,如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。

正常参考值:0.1~35 U/mL。

4.癌抗原15-3(CA15-3)。CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30% ~50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高,其含量的变化与治疗效果密切相关,是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现;当CA15-3大于100 U/mL时,可认为有转移性病变。

肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高,应予以鉴别,特别要排除部分妊娠引起的含量升高。

正常参考值:0.1~25 U/mL

5.癌抗原19-9(CA19-9)。CA19-9是胰腺癌,胃癌,结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物,大量研究证明CA19-9浓度与这些肿瘤大小有关,是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。胰腺癌患者85%~95%为阳性,CA19-9测定有助于胰腺癌的鉴别诊断和病情监测。当CA19-9小于1 000 U/mL时,有一定的手术意义,肿瘤切除后CA19-9浓度会下降,如再上升,则可表示复发。对胰腺癌转移的诊断也有较高的阳性率,当血清CA19-9水平高于10 000 U/ml时,几乎均存在外周转移。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率也会很高,若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率(对于胃癌,建议做CA72-4和CEA联合检测)。

胃肠道和肝的多种良性和炎症病变,如胰腺炎、轻微的胆汁郁积和黄疸,CA19-9浓度也可增高,但往往呈“一过性”,而且其浓度多低于120 U/mL,必须加以鉴别。

正常参考值:0.1~27 U/mL。

6.癌抗原72-4(CA72-4)。CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一,对胃癌具有较高的特异性,其敏感性可达28~80%,若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70%以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性,一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高,对伴有转移的胃癌病人,CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中,CA72-4浓度首先升高。与其他标志物相比,CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性,在众多的良性胃病患者中,其检出率仅0.7%。

CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。CA72-4与CA125联合检测,作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志,特异性可达100%。

正常参考值:0.1~7 U/mL。

7.癌抗原242(CA242)。CA242是一种新的肿瘤相关抗原,当消化道发生肿瘤时,其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性,分别有86%和62%的阳性检出率,对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后,也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。

CEA与CA242联合检测可提高敏感性,与单独采用CEA检测相比,对结肠癌可提高40~70%,对直肠癌提高达到47~62%。CEA与CA242无相关性,具有独立的诊断价值,且二者之间具有互补性。

正常参考值:0~17 U/mL。

8.癌抗原50(CA50)。CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物,是最常用的糖类抗原肿瘤标志物,因其广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫,它的肿瘤识别谱比CA19-9广,因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原,而不是特指某个器官的肿瘤标志物。CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率,对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位,占94.4%;其他依次为肝癌(88%)、卵巢与子宫癌(88%)和恶性胸水(80%)等。可用于胰腺癌、胆囊癌等肿瘤的早期诊断,对肝癌、胃癌、结直肠癌及卵巢肿瘤诊断亦有较高价值。

值得指出的是,CA50在80%AFP阴性的肝细胞癌中呈阳性结果,作为手术治疗彻底与否的指标也有较大的正确性。另外,CA50对恶性胸水有很高的阳性检出率,而良性胸水尚无阳性报道,故CA50的检测对鉴别良、恶性胸水亦有较大的应用价值。

另有报导萎缩性胃炎患者胃液CA50的浓度与正常人比较有显著改变。通常认为萎缩性胃炎是癌前高危期,因此CA50可作为癌前诊断指标之一。在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时,CA50也会升高,但随炎症消除而下降。

正常参考值:0~20 U/mL。

9.非小细胞肺癌相关抗原(CYFRA 21-1)。CYFRA 21-1是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物,尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断、疗效观察、预后监测有重要意义。CYFRA 21-1也可用于监测横纹肌浸润性膀胱癌的病程,特别是对预计膀胱癌的复发具有较大价值。如果肿瘤治疗效果好,CYFRA 21-1的水平会很快下降或恢复到正常水平,在疾病的发展过程中,CYFRA 21-1值的变化常常早于临床症状和影像检查。

CYFRA 21-1与良性肺部疾病(肺炎、结核、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿)的鉴别特异性比较好。

正常参考值:0.10~4 ng/mL。

10.小细胞肺癌相关抗原(神经元特异性烯醇化酶,NSE)。NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物,60%~80%的小细胞肺癌患者NSE升高。在缓解期,80%~96%的患者NSE含量正常,如NSE升高,提示复发。小细胞肺癌患者首轮化疗后24~72 h内,由于肿瘤细胞的分解,NSE呈一过性升高。因此,NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物,并能提供有价值的预后信息。

NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物,对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。神经母细胞瘤患者的尿中NSE水平也有一定升高,治疗后血清NSE水平降至正常。血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值,比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义。

另外,对胺前体摄取脱羧细胞瘤、精原细胞瘤及其他脑肿瘤的诊断也有重要意义。

正常参考值:0~16 ng/mL。

11.鳞状细胞癌抗原(SCC)。鳞状细胞癌抗原(SCC)是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞调亡和参与鳞状上皮层的分化,在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长,它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测,例如:子宫颈癌、肺癌(非小细胞肺癌)、头颈部癌、食管癌、鼻咽癌以及外阴部鳞状细胞癌等。这些肿瘤患者血清中SCC升高,其浓度随病期的加重而增加。临床上用于监测这些肿瘤的疗效、复发、和转移以及评价预后。

对子宫颈癌有较高的诊断价值:对原发性宫颈鳞癌敏感性为44%~69%;复发癌敏感性为67%~100%,特异性90%~96%;其血清学水平与肿瘤发展、侵犯程度及有否转移相关。在宫颈癌根治术后SCC浓度显著下降;可及早提示复发,50%患者的SCC浓度升高先于临床诊断复发2~5个月,它可以作为独立风险因子加以应用。

辅助诊断肺鳞癌:肺鳞癌阳性率为46.5%,其水平与肿瘤的进展程度相关,它配合CA125、CYFRA21-1和CEA联合检测可提高肺癌患者诊断的灵敏性。

食管鳞癌、鼻咽癌的预测:阳性率随病情发展而上升,对于晚期患者,其灵敏性可达73%,联合检测CYFRA21-1和SCC可以提高检测的灵敏性。Ⅲ期头颈部癌阳性率为40%,Ⅳ期时阳性率增至60%。

其他鳞癌的诊断和监测:头颈癌、外阴癌、膀胱癌、肛管癌、皮肤癌等。

正常参考值:<1.5 mg/L。

12.总前列腺特异性抗原(TPSA)。PSA是前列腺癌的特异性标志物,也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变(前列腺炎、良性增生或癌症)。血清PSA是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一,血清TPSA定量的阳性临界值为大于10 μg/L,前列腺癌的诊断特异性达90%~97%。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断,是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。

TPSA测定还可用于监测前列腺癌患者或接受激素治疗患者的病情及疗效,90%前列腺癌术后患者的血清TPSA值可降至不能检出的痕量水平,若术后血清TPSA值升高,提示有残存肿瘤。放疗后疗效显著者,50%以上患者在2个月内血清TPSA降至正常。

正常参考值:0.01~4.0 ng/mL

13.游离前列腺特异性抗原(FPSA)。单项的血清总PSA(TPSA)测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生,主要是因为在浓度2~20 ng/mL范围内,二组病人有交叉。而FPSA/TPSA不受此因素及年龄的影响,通过FPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明显偏低,良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值显著增高。FPSA/TPSA界限指定为0.15,低于该值高度怀疑前列腺癌,其诊断敏感性为90.9%,特异性为87.5%,准确性为88.6%,明显优于TPSA单独测定。

FPSA检测主要适用于未经治疗、TPSA值为2~20 ng/mL病人,当TPSA值低于2 ng/mL或高于20 ng/mL时,FPSA/TPSA比值并不能用于鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生。

正常参考值:0.01~2.0 ng/mL FPSA/TPSA:. 0.15。

14. a-L-岩藻糖苷酶(AFU)。它是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其他各类疾患(包括良、恶性肿瘤)。血清AFU活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义,甚至优于AFP。但是,值得提出的是,血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠,甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高,在使用AFU时应与AFP同时测定,可提高原发性肝癌的诊断率,有较好的互补作用。

正常参考值:234~414 μmol/L。

15. EB病毒抗体(EBV-VCA)。EB病毒阳性、鼻咽癌家族史、鼻咽癌的高发区、身体免疫力低下,都可能是患鼻咽癌的高危因素。从理论上讲,如EB病毒检查阳性者,仅是代表患者以前曾经受过EB病毒感染,但它是否是鼻咽癌发病的直接原因,目前尚无定论。但临床实践,科学研究表明,阳性者患鼻咽癌的机会比阴性者大得多。

鼻咽癌是最常见的EBV感染的上皮性肿瘤,几乎100%的非角化性鼻咽癌都有EBV感染。因此,在鼻咽癌要与鼻咽部的其他癌进行鉴别时,EB病毒血清学检测可帮助诊断。另外,当发现颈部淋巴结出现转移癌时,如果EB病毒血清学检测呈阳性,提示原发肿瘤很可能是鼻咽癌

鼻咽癌的筛查应以临床检查和EB病毒血清学检测为主,如临床鼻咽镜下有可疑变化,应送病理科活检,最好在鼻咽纤维镜下作细致观察,看有无微小病灶;若鼻咽镜下无异常发现,但EB病毒血清学检查滴度较高或抗体检测阳性时,则应定期随防观察,建议进——步请专科医生检查,早诊断、早治疗。

EBV在感染过程中形成的病毒特异抗原可以区分为早期抗原(EA)、病毒衣壳抗原(VCA)、核相关肿瘤抗原(EBNA)和膜抗原(MA)。检测这些抗原的相应抗体反应,有助于EBV相关疾病的诊断和治疗。

VCA抗原具有很强的免疫原性,最初感染EBV的患者血清中可检测到VCA-IGM,之后IGM抗体逐渐减少到无法检出的水平(正常情况下,IgM抗体持续不超过10周。滴度下降,有时起伏。任何急性感染的慢性过程是罕见的),几乎同时VCA-IGG逐渐增加,并可在正常人体内终生存在。若此试验阴性,可以排除EBV感染。

EBNA可分为6种,其中EBNA1是唯一一种在所有EBV相关肿瘤细胞中都表达的病毒蛋白,出现在所有持续受感染细胞的核中,其免疫原性表达相对迟些,仅数周或数月后形成抗EBNA-1抗体。一个明显阳性试验结果(第二滴度阶段)显示曾有过感染。若VCA试验阳性,滴度为1:160或更高,结合阴性或弱阳性的抗EBNA-1试验,就表示一种急性、新的或复发感染。

EA是受感染细胞早期产生的抗原,比VCA的免疫原性要弱,因此它们诱导的抗体在原发性感染出现得较迟,然而在复发感染抗体通常可早期检出。

鼻咽癌刺激IgA类的EBV抗体合成,特别是抗VCA抗体。但这些抗体水平在正常EBV感染和复发时增加,所以仅高滴度有诊断价值(VCA-IgA.1:80),经治疗好转后抗体滴度可下降。VCA-IgM通常阴性,VCA-IgG滴度增高。多年实践证明IGA/VCA诊断鼻咽癌的特异性低于IGA/EA,但后者敏感性差。除IGA之外,早期EBV复制周期中特殊的非结构抗原─DNA多聚酶、DNA核酸酶、DNA主要结合蛋白质亦被推荐作为血清学诊断指标。

EBV-VCA抗体临床意义:VCA-IgA≥1:10为阳性,说明感染过EB病毒(多在半年前或很久很久前),临床上与鼻咽癌、胸腺淋巴上皮癌、胃癌、直肠癌、类风湿性关节炎、非甲非乙型肝炎、红斑痕疮、干燥综合征、Burkitt氏淋巴瘤、免疫缺陷宿主的淋巴瘤等疾病有关。;VCA-IgM≥1:5为阳性,说明有近期感染,(感染后多在2~3周该抗体升高,在体持续时间不等)临床上与不明原因的发焼、乏力、传染性单核细胞增多症、紫癜、抽风、川畸病、口腔脱皮等自身免疫病有关;VCA-IgG≥1:80以上者,说明EBV被激活或激活了其他病毒基因及某些细胞基因,可作为EBV或其他病毒感染的参考招标。

正常参考值:EBV-VCA抗体阴性。

16.肿瘤相关物质(TSGF)。TSGF肿瘤相关物质联合检测(原名恶性肿瘤特异性生长因子)是一种可以简便快速地用于恶性肿瘤早期辅助诊断的新型的肿瘤标志物,对疗效观察、人群查体亦有很高的应用价值。由糖类物质构成的糖脂、糖蛋白、寡聚糖等广泛分布于细胞内外和各种体液中,在细胞发生癌变时其代谢紊乱可引起体液中的含量升高,是国际公认的肿瘤标志物;氨基酸及其代谢产物也由于其瘤种特异性小而适用于普查筛选。几种小分子的肿瘤标志物组合在一起合称为TSGF,由于TSGF含量在肿瘤早期血清中即会明显升高,这一特性使其成为广谱恶性肿瘤早期辅助诊断的理想指标。

TSGF对癌症早期检测具有一定的优势,在人群防癌健康检查中应用TSGF的检测及动态跟踪,可有效排除假阳性的干扰,提高检测的准确性。用以发现无任何症状的早期癌症或早期复发癌症患者,可用于人群健康防癌检查或高危人群筛查,通过定期检测,及早发现癌症,提高治疗效果。建议对自然人群特别是癌症高发区人群每年进行一次TSGF检测。

通过TSGF检测可筛选出的不同瘤种、不同脏器的常见恶性肿瘤多达几十种,表明TSGF是恶性肿瘤的广谱标志。

恶性肿瘤患者血清中TSGF含量显著升高,不同种类的恶性肿瘤间差异不明显;而良性肿瘤与健康人群间无显著差异,TSGF是良、恶性肿瘤的鉴别指标,可在辅助诊断恶性肿瘤方面发挥作用。急性炎症、胶原病等良性疾病会出现一过性的TSGF值升高,经治疗或自然康复,TSGF值会随之下降,而癌症患者TSGF复查值呈现持续阳性,通过短期跟踪检测,即可排除假阳性干扰。临床病例统计表明2499例各类炎症疾病的假阳性为18.7%,随疾病的转归,绝大多数可在一个月内转阴。

TSGF也是癌症病人治疗效果及动态随访指标,临床应用资料表明癌症病人治疗前TSGF检测值显著升高,经有效治疗后,患者血清中TSGF值明显下降,甚至降至正常水平;治疗无效或病情恶化、复发或转移的患者,TSGF值反而上升。因此TSGF在疗效观察方面有重要价值,治疗过程中可根据TSGF的检测结果及时调整治疗方案,以期达到最佳治疗效果

部分急性炎症(肝炎、肺炎等)、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿等病症可产生交叉反应,引起假阳性。晚期癌症患者TSGF含量可能低于临界值。

正常参考值:正常人TSGF浓度范围为47±17 U/mL;<64 U/mL为阴性;≥64 U/ mL而<71 U/mL为可疑;≥71 U/mL为阳性。

17.铁蛋白(SF)。铁蛋白升高可见于下列肿瘤:急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值,76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400μg/L,当肝癌时,AFP测定值较低的情况下,可用铁蛋白测定值补充,以提高诊断率。在色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高。升高的原因可能是由于细胞坏死,红细胞生成被阻断或肿瘤组织中合成增多。

正常参考值:男性:30~400 μg/L女性:13~150 μg/L。

18. b2-微球蛋(b2-MG)。b2-MG是恶性肿瘤的辅助标志物,也是一些肿瘤细胞上的肿瘤相关抗原。在恶性血液病或其他实质性癌瘤中,突变细胞合成和分泌b2-MG,可使病人血清中浓度显著上升,在淋巴系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞肉瘤、多发性骨髓瘤等中尤为明显,在肺癌、乳腺癌、胃肠道癌及子宫颈癌等中也可见增高。由于在肿瘤早期,血清b2-MG可明显高于正常值,故有助于鉴别良、恶性肿瘤。有报道发现恶性疾病时b2-MG在腹水中与血清中的比例明显相关,若两者比值大于1.3时,即考虑为癌肿的表现。

血清b2-MG不但可以在肾功能衰竭、多种血液系统疾病及炎症时升高,而且在多种疾病中均可增高,故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清b2-MG增高。脑脊液中b2-MG的检测对脑膜白血病的诊断有特别的意义。

正常参考值:1.58~3.55 μg/mL。

19.胰胚胎抗原(POA)。

胰胚胎抗原是胰腺癌的又一新型、敏感、特异的新标志物,胰腺癌的POA的阳性率为95%,其血清含量大于20U/mL,当肝癌、大肠癌、胃癌等恶性肿瘤时也会使POA升高,但阳性率较低。

正常参考值:0~7 U/mL。

20.胃泌素前体释放肽(PROGRP)。胃泌素前体释放肽是一种新的小细胞肺癌标志物。PROGRP是脑肠激素的一种,是小细胞肺癌增殖因子胃泌素释放肽的前体。PROGRP作为小细胞肺癌标志物有以下特点:① 针对小细胞肺癌的特异性非常高;② 较早期的病例有较高的阳性率;③ 健康者与患者血中浓度差异很大,因而检测的可靠性很高。

二、肿瘤标志物的发展与特征

肿瘤标志物的发展大致分为3个阶段:第一阶段(1963~1978年)是以Abelev和Gold分别发现AFP和CEA开始的癌胚性抗原阶段;第二阶段(1979~1989年)是美国Koprowski发现CA19-9以后,使糖链抗原成为肿瘤标志物研究内容,建立一系列特异性较强的肿瘤标志物CA系列;第三阶段(1990年后)是以肿瘤基因标志物成为当今研究的热点。

理想的肿瘤标志物应具备的特征:① 这类标志物必须由恶性肿瘤细胞产生,并能够进入血液、组织液、分泌液或肿瘤组织中被检出;② 具有特异性,有助于肿瘤的鉴别诊断或能指示肿瘤的部位和类型;③ 肿瘤标志物的量能与肿瘤的大小呈正相关,治疗时数量即下降,复发时又上升,有助于评估疗效、提示预后及治疗方案,监视癌症的复发与转移;④ 它不应在正常组织或在良性疾病中测出;⑤ 方法简易,适用于常规实验室。

理想的肿瘤标志物应该是特异性高、敏感性强、可信度高、稳定性强。然而迄今为止尚没有一种肿瘤标志物都能同时满足以上要求。目前,人类发现的肿瘤标志物已有百余种,但临床常用的仅20多种,能用于大规模人群普查的肿瘤标志物更少。

三、肿瘤标志物的临床意义与应用价值

1.有助于一些肿瘤的诊断,为某种癌的诊断提供依据。例如甲胎蛋白(AFP)对肝癌具有特异性诊断价值;前列腺特异性抗原(PSA)对前列腺癌的诊断具有很高的价值;绒毛膜促性腺激素(HCG)诊断恶性滋养叶肿瘤有决定性意义等。

2.具有预测或监视肿瘤复发或转移的作用。例如结、直肠癌术前高水平血清癌胚抗原(CEA),术后恢复正常水平,疗后动态观察,定期复查CEA,当血清CEA又复升高,尽管临床无何症状,则提示癌有复发或转移。

3.有助于评估治疗的效果。例如中晚期恶性淋巴瘤一般都伴有血清乳酸脱氢酶(LDH)的升高,其水平与肿瘤负荷呈正相关,经有效的治疗,则LDH血清含量亦随之下降。

4.预测预后。例如乳腺癌检测c-erbB-2、Cath-D(组织蛋白酶D)、P53、PCNA表达阳性,ER、PR阴性表达,表明存在播散高风险因素,对预后有不良影响。

(一)消化系统肿瘤标志物

1.肝癌的特异性标志物。原发性肝癌的特异性标志物是甲胎蛋白(AFP)。AFP是胎儿肝细胞合成的一种蛋白质,亦是胎儿血清中的正常组成成分,胎龄3~5月时含量最高,以后即逐渐下降,出生后1~2周即自行消失。在正常成年人血清中的含量低于25 ng/ mL。得肝癌以后AFP基因又重新激活,合成了这一肝癌及胚胎性癌特异性较强的标记蛋白。血清AFP水平不仅有利于原发性肝癌的诊断,还是肝癌侵袭性和复发的预测指标。

根据AFP肝癌的诊断标准是:① AFP定量≥500 ng/mL持续一个月以上;或② 凡SGPT正常,AFP.200 ng/mL持续8周。并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎性肿瘤,即可诊断肝癌。但不是所有肝癌患者AFP水平者都是增高的,约70%肝癌病人AFP阳性。所以AFP不高,亦不能否定肝癌。

大量临床研究表明,慢性肝炎和肝硬化患者,AFP常呈低浓度增高(<200 ng/mL)并持续阳性(低持阳)。低持阳1年内肝癌出现率为44%~49%,表明早期表达AFP的肝细胞是癌前病变的征象之一,AFP很有可能成为肝癌化学预防的依据。

早期肝癌与非癌肝病的鉴别诊断:在非恶性肝病中约有15%~51%慢性肝病及33%急性肝炎AFP含量超过正常水平,两者鉴别如下。

(1)SGPT数倍于正常者多为活动性肝病,如SGPT.200 U以上者,以肝炎可能性为大,而SGPT<100U,AFP持续阳性者,则肝癌出现的机会较多,AFP.500 ng/mL者多为肝癌。

(2)肝癌AFP定量呈上升曲线,肝病则随病情稳定AFP降至正常。

(3)AFP与SGPT动态曲线同步或跟随关系者肝病可能性大。肝病AFP增高常为一过性,且含量多呈低水平(50~200 ng/mL,个别高达1 000 ng/mL以上),急性病毒性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬化及药物诱导性肝病者AFP含量高峰多在SGPT的升高阶段,二者下降也一致,其AFP升高是由肝细胞再生引起。如二者分离即SGPT逐渐下降和AFP进行性上升,则肝癌可能。这种“AFP与SGPT曲线分离”的现象,对诊断肝癌和肝炎、肝硬化活动期是一个十分重要的鉴别指标。

探索作为AFP辅助或用于AFP阴性肝癌诊断的标志物是一热点。AFP与其他标志物联合检测可提高诊断的准确性,如与a-L岩藻糖苷酶(AFU)联用,敏感性提高到88.6%,与血管内皮细胞生长因子合用,敏感性为95.5%,三者联合的敏感性为100%。Hsia等认为,在发现肝癌方面,谷氨酰转肽酶(GGT)比AFP好,IL-6、IL-10和GPC3等有助于识别AFP低水平的病人。

2.大肠癌(结、直肠癌)相关标志物。

(1)癌胚抗原(CEA):这种抗原在胎儿的肠、肝、胰腺中可找到,在妊娠第8周开始产生,到20周停止生成,故命名为癌胚抗原,其分子量为180kD的糖蛋白。CEA在正常成人不表达,当发生肿瘤时可重新表达。血清CEA升高可见于消化道肿瘤、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、胃癌等,并随肿瘤分期的进展、癌细胞恶性程度的升高而逐步升高。大量吸烟也有一过性升高的现象。其中以结肠腺癌升高为甚,约有70%~90%显示阳性,所以CEA不是结、直肠癌的特异性抗原,它是一种较广谱的肿瘤标志物。CEA正常值小于5 ng/mL(正常值可随应用的试剂盒及不同检测方法而变,注意检测医院规定的正常值)。

CEA动态观察意义较大,如手术前增高,手术切除后恢复正常,再有升高者,提示复发或转移可能。已确诊为结、直肠癌患者若手术后CEA增高提示复发的可能性极大。据研究表明,血清CEA预测结直肠癌复发转移比影像学及临床检查早6~8个月。

此外,患肠道憩室炎、直肠息肉、炎性肠病、肝硬化、肝炎、胰腺炎、肺气肿、哮喘等良性疾病时也常见CEA轻度升高。

(2)其他结肠直肠癌肿瘤标志物有:CA50;CA19-9;CA242;CA724。

3.胰腺癌、胃癌相关标志物。

(1)CA19-9:亦称胃肠癌抗原。胚胎期间胎儿的胰腺、胆囊、肝、肠等组织存在这种抗原,但在正常人体组织中含量极微量。消化道恶性肿瘤,如胰腺癌、胆囊癌、胃癌病人血清中CA19-9含量明显增高。因此,CA19-9升高可见于胃肠道恶性疾病,包括:胰腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌,其中以胰腺癌患者升高为甚,胰腺癌阳性率大于75%~85%。正常值小于35 U/mL.一般大于70 U/mL可作为胰腺癌指标之一。胰腺癌伴有淋巴结转移者血清CA19-9值明显高于无转移者,说明胰腺癌患者血清CA19-9含量变化与肿瘤组织的浸润转移有密切关系。在胰腺癌患者手术后,化疗期间及化疗后,可定期测定血清CA19-9的含量。总之,血清CA19-9检测对胰腺癌的诊断、预测有无转移、复发及疗效观察是目前最好的参考指标之一。另外,对胆囊癌、壶腹癌也是有价值的标志物,并可用来鉴别阻塞性黄胆性质,若是癌造成的一般大于200 U/mL。

CA19-9对胃癌的阳性率约61.9%,大肠癌阳性率19%,作为消化系统的肿瘤标志物CA19-9与CA-50有一定相似性。

(2)CA242:其抗原决定簇存在于黏蛋白上,为一种唾液酸化的糖。在正常细胞含量很少,当细胞出现恶性增生时,其含量显著增加,尤其是消化道肿瘤,明显高于良性疾病,对胰腺癌的敏感性为60%~80%,特异性高于CA19-9,优于其他血清标志物。正常人血清CA242小于25 U/mL,正常人假阳性率为4%。

(3)CA50:是一种以唾液酸脂和唾液糖蛋白为主体成分的糖类抗原,在一般成熟组织中不存在,在多种恶性肿瘤检出不同的阳性率,遍布于结直肠、胃、胰腺、胆囊、膀胱、子宫和肝脏等多种癌组织中,所以是一种广谱的肿瘤相关抗原,但在肝、胰和胃肠道肿瘤患者阳性率高达77%~79%。正常血清CA50值为0~20 U/mL。

(4)CEA:如上所述。对胃癌的敏感性为24.2%。临床研究表明,诊断胰腺癌CA19-9其敏感性最高为81.25%,CA242的特异性最高为89.96%,CEA与CA19-9特异性近似,均在78%左右,上述标志物与CEA联合测定可以明显提高阳性率。值得注意的是,在中晚期胰腺癌中约有8%的病人3种标志物均在正常范围。我国学者樊代明等在国内外首次发现了“MGAgs胃癌抗原”,它对胃癌有很高的特异性,在正常组织几乎不表达,而在胃癌组织中高表达。这种新的肿瘤抗原有显著的诊断价值,经免疫组化染色证实,其组织学阳性率高于90%,用于检测(PCR)胃癌血清中的MGAgs,阳性率可高达70%以上,比目前广泛应用的同类方法高15%。将这种抗原用于高危人群的现场普查,结果显示在血清中有高滴度或阳性MGAgs的群体可以检测到胃癌,包括一些早期胃癌。此外还发现MGAgs阳性的患者,5年癌变率达30%,而没有MGAgs的患者很少癌变。

4.食管癌相关标志物。食管癌相关特异性标志物尚在探索之中。但用于诊断非小细胞肺癌的血清标志物CEA、SCC-Ag及Cyfra21-1(细胞角质蛋白19片段,CA211)用于食管癌的检测,取得了一些有意义的结果。研究表明早期肿瘤体积较小,术前三种肿瘤血清标志物总体水平较低,晚期者较高。CEA、SCC-Ag及Cyfra21-1的水平与食管癌的病理分期呈正相关,应用于食管癌的诊断和预后判断及随访,有一定的实用价值,其中尤以SCC-Ag和Cyfra21-1相关性更好。肿瘤越晚、越大、浸润越深,肿瘤组织坏死和凋亡后溶解释放到血液中的标志蛋白就越多。食管癌手术后这些标志物高于正常值的患者可能预后不佳。但由于这些标志物在早期食管癌的表达量很低,平均水平稍高于健康人群,故不便于据此作出早期诊断。另外,这三种标志物并不具有特异性,最终确诊食管癌还应通过细胞学或病理诊断。

(二)生殖泌尿系统肿瘤标志物

1.前列腺癌特异性标志物。前列腺特异抗原(PSA)自1980年作为前列腺癌标志物应用于临床以来,在前列腺癌的诊断和治疗方面发生了戏剧性变化,使前列腺癌诊断年龄年轻化,年龄<70岁的前列腺癌病人明显增加;早期局限性前列腺癌的发现率明显增加;前列腺癌根治手术的比例大幅提高(2~3倍);前列腺癌根治术后无复发和无转移生存率提高。

(1)血清PSA是前腺癌的特异性标志物:它对早期没有症状的前列腺癌的诊断很有意义。正常情况下,PSA是由前列腺上皮细胞分泌产生的一种丝氨酸蛋白酶,是一种糖蛋白,直接分泌到前列腺导管系统内。它的正常功能是邦助精液凝块水解液化,与男性生育力有关。正常的前列腺导管系统周围存在着一种血——上皮之间的屏障,避免了前列腺上皮产生的PSA直接进入血液之中,从而维持了血液中PSA的低浓度。一般认为,血清PSA小于4.0 ng/mL为正常,PSA大于10 ng/mL则患前腺癌的危险性增加。当前列腺发生癌时就破坏了血——上皮之间的屏障,而癌分泌的PSA亦多了,致使PSA直接进入血内,癌的恶性程度越高,对于正常前列腺组织破坏越大,血清中PSA越高。

前列腺癌根治术后无瘤状态的金标准是PSA为零。由于血清中的PSA几乎全部是由前列腺上皮细胞产生的,前列腺癌根治术切除了全部前列腺组织,如果肿瘤被根治,那么血清中PSA会在1个月内下降为零。前列腺癌术后患者血清中PSA的半衰期为33 h。据此计算,如果1例患者术前PSA为20 ng/mL,术后12天就应该检测不到PSA;术前若为10 ng/mL,则需要10天;术前若为4 ng/mL,则需要8天。

(2)前列腺非恶性病变血清PSA升高:前列腺炎症、前列腺增生、急性尿潴留、前列腺按摩等可使PSA增高,但当致病因素消除后,大约一个月可趋于正常。直肠指诊后血清PSA可增高1倍,膀胱镜检查后可增高4倍,前列腺穿剌活检或经尿道前列腺电切后可增至53~57倍。正常状态下的射精也可使PSA增高。因此对肛门指诊检查的病人,应在检查后一周方可进行PSA检测,前列腺活检穿剌后至少6周才能做血PSA的检测。癌症所造成的PSA升高是持久性的,而且随着肿瘤的发展而持续不断的升高。

(3)如何区分良性和恶性的PSA升高。

① 游离态PSA(fPSA)的应用:在前列腺增生和前列腺癌的PSA水平在4~10 ng/ mL时较大部分重叠,在这个所谓灰色区域难以根据PSA水平来区分前列腺增生和前列腺癌。PSA在血清中可以游离态和结合态的形式存在,游离PSA是指游离在血浆中不被结合那部分PSA,表示为fPSA;血清总PSA以tPSA表示。fPSA浓度在癌症患者中低于良性增生患者。临床上就是应用这个差异,从良前列腺增生病人中,将早期前列癌筛检出来。目前应用fPSA/tPSA比值来辅助鉴别前列腺癌和良性增生获得广泛使用。参考值为0.16,即其比值<0.16则患前腺癌的可能性高。fPSA的百分比低,提示患前列腺癌的可能性较高。

近年研究表明,fPSA水平在血清中不稳定,fPSA/tPSA比值分布较离散,两者相关性不显著,难以根据fPSA/tPSA比值来筛查和诊断前列腺癌。而结合PSA(cPSA)和tPSA相关性好。前列腺操作对cPSA的影响弱于对tPSA的影响。前列腺体积对cPSA的影响也弱于对tPSA的影响。故cPSA是诊断前列腺癌的较理想指标。在tPSA<10ng/mL,cPSA/tPSA≥0.78为前列腺癌敏感性97.8%,特异性95.8%。

② PSA密度:PSA密度指血清PSA的浓度与前列腺体积的比值,前列腺的体积可用B超法测定。若发现一个前列腺体积不大而血清PSA水平却是中等程度的病人,往往有前列癌的可能。而同样数值的PSA对于一个前列腺体积较大的病人,这可能仅仅是良性前列腺增生。PSA密度小于或等于0.15时一般不会有恶性病变存在,但大于0.15时,患前列腺癌的危险性增高。

③ PSA速度:从现在的研究看,人随着年龄的增加PSA每年增长小于0.75 ng/mL,一般不会患有前列腺癌。大于0.75 ng/mL则患前列腺癌的危险性增加。据研究对前列腺癌患者术前PSA增长速度在1年内大于2ng/mL,以及前列腺癌切除或放疗后提示复发的患者中,其PSA倍增时间≤3个月与死亡风险增高相关。近有研究结论认为0.75 ng/ mL·年的PSA速率界值的确对于60岁以下的男性定得过高,将会导致相当一部分前列腺癌漏诊。PSA速率高于0.5 ng/mL的男性患前列腺癌的危险更高,应当密切随访。

技术鉴定除已知的前列腺相关标志物PSA外,还有前列腺酸性磷酸酶(PAP),为前列腺分泌的酶,正常时PAP很少进入血液,前列腺癌时,恶性细胞产生PAP而且进入血液。正常值血清PAP小于3.5 ng/mL。目前认为,PAP作用有限,但被认为是前列腺癌根治术后治疗失败的另一独立预测因素,尽管其不能预测分期以及周围其他器官的情况。前列腺特异性肽(Prostate specific photase,PSP)和前列腺特异性膜抗原(Prostate specific membrane antigen,PSMA),由于前列腺癌上皮细胞中PSMA的表达不受肿瘤细胞分化程度的影响,而且对去势后仍有较高表达,检测PSP、PSMA比PSA或PAP更有意义,该项指标对于前列腺癌的早期诊断、复发和进展情况的评价,具有一定的临床价值。

2.卵巢癌相关标志物。CA125是卵巢癌的一种相关抗原:主要用于检测、鉴别妇科肿瘤,有60%~80%卵巢癌为阳性显示,其中浆液性腺癌较黏液性腺癌升高为甚。正常妇女CA125血清含量,最低5 U/mL,最高38 U/mL,35 U/mL为临界值。CA125可随病情加重而增高,极度升高大于1 000 U/mL为卵巢晚期腺癌,根治后CA125可恢复正常。手术后如CA125浓度不能恢复到正常范围,应考虑残留肿瘤。手术后再度升高(大于65 U/ mL)则认为肿瘤复发。单纯CA125升高后,将出现肿瘤是无可置疑的。从开始CA125升高至临床或影像学发现肿瘤,时间是3~9个月,长者可达1~2年。但有1~2%正常人,6%非肿瘤性疾病有增高表现。晚期卵巢癌患者获得临床缓解后,维持化疗前血清CA125基线水平对疾病复发危险有很高的预测价值,CA125水平≤10 U/mL的患者无病生存期(PFS)较长。卵巢癌术后在化疗3个疗程后CA125是否降至正常是判断病程进展及预后的重要标志。

正常情况下子宫内膜、输卵管及腹膜都能有微量CA125生成。子宫内膜异位症、月经期CA125也有轻度升高,合并腹膜炎、胸膜炎以及肝硬化的病人也出现类似结果,因此在寻问病史及采血时间上要尽量去除这些混杂因素。

卵巢癌中如含有胚胎性腺癌及卵黄囊瘤成分则AFP增高;含有绒毛膜癌成分则促性腺激素(HCG)增高。

CA125也是子宫内膜癌有用的标志物。但对子宫内膜癌的早期筛选价值不大,对于是否存在子宫外转移,以及疗效判定,评定预后及复发的早期诊断都具有很高的实用价值。子宫内膜癌复发病例血清CA125阳性率42%~65.6%。在临床诊断复发以前,有60%~78.5%的病例CA125已有升高。

3.子宫颈癌相关标志物。SCC-Ag(鳞状细胞癌抗原)。最早是从子宫颈鳞状细胞癌组织中分离出来的一种糖蛋白,分子量约为45KD。是一种特异性很好的鳞癌标志物。多见于肺、食管及子宫颈鳞癌。其血清水平随宫颈癌临床分期进展而增高,早期阳性率较低。SCC-Ag对宫颈癌诊断的灵敏度达77.24%。Ⅰ~Ⅱ级阳性率为66.67%;Ⅲ~Ⅳ级阳性率达87.71%,特异性为98%。文献报道,SCC-Ag超过2.5 ng/mL时,宫旁浸润,阴道壁浸润的风险比低于2.5 ng/mL的人群风险增高3倍.SCC-Ag达到4 ng/mL,临床上可以预测盆腔淋巴结转移。

SCC-Ag与疗效有密切关系,由于SCC-Ag血清半衰期短,在肿瘤切除15天或经放疗后,血中SCC-Ag转为阴性,可作为肿瘤治疗是否有效的指标。有报道提示宫颈鳞癌复发时,SCC-Ag升高较临床症状出现早数月。因此,SCC-Ag有随访监测的临床应用价值。

4.子宫绒毛膜癌、恶性葡萄胎相关标志物。子宫绒毛膜癌(包括卵巢、睾丸生殖细胞瘤含绒毛膜癌成份)、恶性葡萄胎(侵蚀性葡萄胎)的特异性标志物是人绒毛膜促性腺激素(HCG)。子宫绒毛膜癌、恶性葡萄胎是为一种恶性滋养叶肿瘤。HCG是由滋养叶细胞所产生的一种内分泌激素,它在血液或尿中出现提示体内有活的肿瘤细胞存在。正常育龄妇女血清HCG含量小于4 ng/mL,排卵期峰值小于10 ng/mL。患有子宫绒毛膜癌、恶性葡萄胎的病人血清中的HCG含量在一定程度上可反映体内肿瘤细胞的数量和功能状态,即病灶的消长与血清HCG含量变化是一致的,因此在治疗过程中每周检测血清HCG含量的动态变化,对判断治疗效果和指导治疗计划很有价值。如病人症状与病灶消失,HCG仍为阳性,说明尚有亚临床病灶存在,应继续治疗与观察。

游离b亚基-人绒毛膜促性腺激素(F-b-hCG)约为血清中hCG总量的1%,其意义与hCG基本相似,升高见于正常妊娠和绒毛膜肿瘤,但后者的升高程度远高于前者。

四、胸部肿瘤标志物

1.肺癌相关标志物。非小细胞肺癌(主在是鳞状细胞癌、腺癌及腺鳞混合性癌等)的相关标志物主要有:CEA、Cyfra21-1(细胞角质蛋白19片段,CA211)、CA125及SCCAg。

(1)CEA(阳性标准≥5 ng/mL)以肺腺癌水平最高,其CEA阳性率为54.2% ~83.3%。在肺腺癌组中血清CEA水平与病期呈正相关。CEA是一种广谱的肿瘤标志物,虽然不能作为诊断肺癌的特异性指标,但在肺癌的鉴别诊断方面仍有重要临床价值。

(2)CA125是由免疫卵巢癌细胞株产生的单克隆抗体OC125所识别的抗原决定簇,由于与免疫肺腺癌细胞识别的分子OC125相同,因此CA125是卵巢癌和肺癌细胞共同具有的抗原。肺癌血清CA125水平(诊断肺癌临界值CA125≥20 U/mL)显著高于肺良性疾病组及健康人对照组。肺腺癌CA125水平明显高于肺鳞癌与小细胞肺癌。对肺癌的诊断、鉴别诊断具有重要意义。

(3)CA153存在于多种腺癌内,如乳腺癌、肺腺癌、卵巢癌及胰腺癌。CA153对肺癌诊断的灵敏度低下,但是,由于血清CA153测定对肺良性疾病的假阴性率低,血清CA153异常升高,则可基本上判断为肺癌,特异性高。

(4)Cyfra21-1(阳性标准≥3.3 ng/mL),是一种酸性多肽,水溶性细胞角蛋白,主要分布在肺泡上皮。当这些细胞发生癌变时,可释放Cyfra21-1进入血液循环,导致Cyfra21-1的血清水平升高。肺癌中晚期患者血清中Cyfra21-1含量明显升高。Cyfra21-1是鳞状上皮细胞癌目前首选的肿瘤标志物,灵敏度可达60%,特异性可达95%。它对非小细胞肺癌的早期诊断、疗效监测和预后判断均有重要意义。Cyfra21-1应用最多的是治疗监测,肺癌根治术后Cyfra21-1的浓度显著下降,若持续升高,应考虑肿瘤进展和复发。

(5)SCC-Ag( 阳性标准≥1.5 ng/mL ),是由非小细胞肺癌特别是肺鳞癌所分泌的一种糖蛋白。但其灵敏度较低,可作为肺癌的辅助诊断指标。

(6)小细胞肺癌和神经母细胞瘤的相关标志物主要是NSE(神经元特异性烯醇化酶)。健康成人血清NSE均值为5.2 ng/mL(推荐正常值<20 ng/mL)。当组织发生癌变时,细胞内的NSE释放进入血液,导致此酶在血清中含量增高,一般用于小细胞肺癌与非小细胞肺癌的鉴别诊断。

肺腺癌患者CEA水平显著高于鳞癌及小细胞肺癌患者,小细胞肺癌患者NSE水平显著高于腺癌及鳞癌患者,鳞癌患者Cyfra21-1水平显著高于腺癌及小细胞癌患者,肺腺癌血清CA125水平显著高于肺鳞癌与小细胞肺癌。4种标志物与3种类型肺癌有一定的相关性。研究表明Ⅰ、Ⅱ期与ⅢA~Ⅳ期之间有统计学差异,敏感度也增加,提示分期晚,肿瘤标志物增高。而且这几种标志物与化疗疗效有相关性,化疗有效者则明显降低。持续增高的患者生存时间短,预后差。

2.乳腺癌相关标志物。乳腺癌相关标志物是乳腺癌相关抗原CA15-3。CA15-3是一种类粘蛋白膜型糖蛋白,常由肿瘤细胞分泌入血的乳腺癌相关抗原,但可能存在于多种腺癌内,如乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌、肺腺癌、肝癌。CA15-3在健康人群血清水平参考值<30 U/mL。一般认为早期乳腺癌CA15-3诊断阳性率较低,但特异性优于CEA。乳腺癌术前检测总阳性率为27.5%~65.9%.60%~80%进展期乳腺癌患者的CA15-3血清水平高于30 U/mL。低分化腺癌阳性率较高,存在恶性程度高,敏感性亦高的趋势。肝转移特别是骨转移血清CA15-3显著升高,阳性率可达100%,如浓度>100U/mL几乎可认为一定有转移。它可比临床及影像学诊断早48个月发现转移、复发癌灶。其含量升高幅度越大则存在远处转移的可能性越大。因此,检测血清CA15-3能较早地发现乳腺癌复发或转移。对监测疗效及预后判断有一定的临床意义,是进展期乳腺癌的一个独立预测指标。少数非恶性乳腺疾病患者CA15-3可升高,一般低于40 U/mL。临床应对CA15-3阳性的良性病变要高度重视。

五、头颈部肿瘤标志物

1.甲状腺癌相关标志物。甲状腺癌根据病理类型主要分为:甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌等4类。其中只有甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌具有临床诊断意义的特异性标志物——降钙素(CT),在未经刺激的情况下,血清降钙素.100 pg/ mL,则提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌是一种少见的恶性肿瘤,来源于甲状腺C细胞。在所有的甲状腺髓样癌患者的血清中降钙素含量均有增高。因此对甲状腺髓样癌手术治疗和/或放射治疗后,检测血清降钙素可以监视临床有否复发或转移,判断预后及对治疗的效应,对持续性高降钙素患者应密切观察随访。

甲状腺癌尤以滤泡状腺癌相关标志物为甲状腺球蛋白(TG)。它是甲状腺滤泡状腺癌与治疗效果的检测指标。正常血清TG<60 ng/mL。若TG持续增高表明有肿瘤复发或转移可能。

半乳糖凝集素-3(Galectin-3)可能是鉴别甲状腺良、恶性肿瘤最有希望的分子标志物之一。用免疫组化方法检测Galectin-3蛋白在甲状腺恶性肿瘤中高度表达,而在良性肿瘤、正常组织无或少表达,有良好的灵敏度、特异性和较低的漏诊率,且可有用穿剌标本直接涂片免疫组化检查,具有简单、易推广、结果可靠的特点,可作为一项有价值的甲状腺肿瘤分子生物诊断标志物。

2.鼻咽癌相关标志物。鼻咽癌相关标志物主要是EB病毒壳抗原的抗体VCA-IgA和早期抗体EA-IgG。EB病毒(Epstein Barr virus,EBV)是致瘤病毒之一,与多种人类恶性肿瘤如鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤以及免疫功能受损病人淋巴组织过渡增生性疾病等密切相关。EB病毒与鼻咽癌关系十分密切,但还不能肯定EB病毒是病因还是促发因子。尤其VCA-IgA对鼻咽癌具有很高的特异性,其阳性率达81.5%~97.3%,其他恶性肿瘤患者的阳性率低于6%。正常人均阴性。VCA-IgA、EA-IgG不仅可作为诊断鼻咽癌的血清学方法,而且可应用于高发区的普查(VCA-IgA滴度≥1:80为鼻咽癌高危人群),有利于早期诊断,特别是对鼻咽部无明显肿瘤或颈部肿块的鉴别诊断具有意义。VCA-IgA抗体水平随鼻咽癌病情从Ⅰ~Ⅳ期的发展以及颈部淋巴结转移的发展而不断上升,表明鼻咽癌VCA-IgA水平与癌组织的负荷量有关。

3.垂体腺瘤相关标志物。国外调查证实此病发病率为7.5~15/10万,尸检发现率为9%~65%,正常人群随机发现率为10%~20%。此病不是少见病。垂体腺瘤分为功能性与非功能性腺瘤两大类。非功能性腺瘤(歉色细胞腺瘤)尚无相关性标志物,功能性垂体腺瘤相关标志物如下。

(1)生长激素性垂体腺瘤(嗜酸细胞性腺瘤)。临床表现为肢端肥大症/巨人症。①血清生长激素(hGH)是特异性标志物,正常值<8 ng/mL。② IGF-1(血清胰岛素样生长因子-1)水平。是判断肢端肥大症病情活动性最敏感、最可信的诊断指标。正常人血清IGF-1水平随年龄、性别而变化,测定结果必须与相应的正常值比较。肢端肥大症的判断标准为:高于同年龄、同性别正常人水平2个标准差。

治疗目标:血GH水平的控制,随机血GH<2.5 μg/L,而糖负荷后血GH水平,1 μg/ L;IGF-1水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围内。

(2)泌乳素垂体腺瘤。通常可引起泌乳——闭经、不孕综合征。血清泌乳素(PRL)是其特异性标志物,正常值<20 ng/mL。患者血清PRL水平反映了肿瘤的功能与大小及对治疗的反应。

(3)促肾上腺皮质性腺瘤。亦称ACTH腺瘤(嗜硷性细胞腺瘤)。临床表现为柯兴氏综合征。特异性标志物为ACTH正常值<8.14 pmol/L。在柯兴氏症患者中垂体腺瘤发病率约为50%,其中80%为微腺瘤,20%为肉眼所见肿瘤。

(4)促甲状腺素性腺瘤(TSH性腺瘤)。本瘤少见。其血清标志物促甲状腺素(TSH)增高。上述垂体腺瘤治疗后血清标志物持续正常是治愈的标志,持续增高提示肿瘤残留或复发,垂体腺瘤治疗前后测定相关激素水平,将有利于更好的评价治疗结果。

在众多的标志物中,尤其是当前所研究的癌基因、抑癌基因及其相关产物,存在着一种肿瘤可产生多种标志物或一种标志物可存在于多种肿瘤中的交叉现象,故在临床上所要求的特异性和高灵敏度用于肿瘤诊断的理想目标还有距离。

有的病例临床已确诊癌症而肿瘤标志物检查却为阴性,原因是肿瘤标志物的灵敏度不高,并受多种因素影响。引起假阴性的因素有:① 产生肿瘤标志的肿瘤细胞数目少;② 细胞或细胞表面被封闭;③ 机体体液中一些抗体与肿瘤标志形成免疫复合物;④ 肿瘤组织本身血液循环差,其所产生的肿瘤标志物没有分泌到外周血中去;⑤ 此外,标本的采集、储存不当,也会影响肿瘤标志测定的结果。

小结:迄今为止,还未发现理想的、具有100%灵敏度和100%特异性的肿瘤标志物。以上所述的各种肿瘤标志物是一项临床辅助诊断,不能以点代面。要结合其他检查综合分析判断。WHO对肿瘤疗效评价标准中对肿瘤标志物作如下规范描述:“肿瘤标志物不能单独用来评价疗效。然而,如开始时肿瘤标志物高于正常水平的上限,当所有的肿瘤病灶完全消失,临床评价为完全缓解时它们必须恢复到正常水平”。这一规定表明了肿瘤标志物的临床意义及肯定其应用的价值。

六、肿瘤标志物检测的联合应用

(一)肿瘤标志物的联合应用推荐方案(可大大提高肿瘤诊断的阳性率)

肿瘤类 型肿瘤标志物(按检测的顺序排列,如果已确诊,括号内的项目可不检测)

肝AFP+CEA+(AFU)

结、直肠、胆道CEA+CA199(+CA242+CA50)

胰CEA+CA199+CA242(+CA50)

胃CEA+CA199+CA724

食道CEA+SCC

肺NSE+CYFRA 21-1+CEA+CA125(+CA50+CA199/SCC)

乳腺CA153+CEA+CA125

卵巢CA125+b-HCG+CEA(+AFP+CA724)

宫颈CEA+CA724+SCC1(CA125)

子宫CEA+b-HCG+SCC(+SF)

肾CEA+b2-MG

前列腺FPSA+TPSA+PAP

甲状腺CEA+TGA+TPOA(TMA)+T3,T4,FT3,FT4,TSH(+CA199)

鼻咽CEA+SCC+EBV

(二)国际关于肿瘤标志物随访的推荐方案

对治疗后的癌症患者,应用肿瘤标志物检测,可监控癌症的复发和转移,检测的时间可参照国际关于肿瘤标志物随访的推荐方案。

术后或放、化疗结束后第6周开始第1次复查;

3年间每3个月一次;3到5年间每半年1次;

5到7年间每年1次;

7年后可停止复查。

期间如发现升高,1月内再复检1次,二次升高确证癌症复发或转移,比临床早3~13个月。及时追加治疗,将有效延长病人生命。

(三)国内关于肿瘤标志物的检测原则

治疗前测定1~2次;

治疗后第1次测定应在治疗后的2~14天内;

治疗后第1年和第2年,开始时每月1次,待肿瘤标志物显著降低后每3月1次;

治疗后第3年到第5年,每年测定2次或每年1次;

治疗后第6年起,每年测定1次。

(四)肿瘤标志物在肿瘤早期筛查中的应用

对于无症状人群,由于多数肿瘤标志物的特异性和敏感性低,将其作为普查指标意义并不大。倘若我们用有脏器定位特性或肿瘤专一性的标志物来做普查,就像大海捞针,无从着手,而且费用极大。除AFP之外的各种标志物都因组织解剖的关系,在未突破基底膜侵犯黏膜下层之前,其抗原不能入血,所以在血液中Ⅰ期的早期肿瘤很难发现,能检测的都是Ⅱ期以上,并随着病期的发展而升高。不能用于早期诊断。然而对于有症状的人或肿瘤风险人群,肿瘤标志物作为普查和健康查体的指标有一定参考价值,如甲胎蛋白升高对于曾患有肝炎,肝损伤的人群,将提示肝癌发生危险性增加。在老年人群查体中前列腺特异性抗原(PSA)对于男性前列腺癌发生也是主要参考指标。

临床上有肿瘤家族史或症象可疑者,特别是至少出现下述症状之一者都应立即进行肿瘤标志物检测,以期尽早发现癌症。① 原因不明的疼痛及体重减轻;② 伤口长期不愈;③ 疣或黑痣发生明显变化;④ 持续性消化不良、便血、血尿;⑤ 持续性嘶哑、干咳及吞咽困难;⑥ 月经期异常大出血、月经期外或绝经后出血;⑦ 耳、鼻分泌物带血、视觉障碍、听力下降、常出现耳鸣现象;⑧ 出现肿块或可触及的硬结、硬变;⑨ 肝硬化患者检测AFP;⑩ 疑有胚胎细胞肿瘤检测AFP、hCG;男性大于50岁的前列腺腺瘤患者检测PSA;疑有 甲状腺髓样癌或家族中出现过这类癌症的患者检测降钙素CT。

对于肿瘤标志物初次检测结果阳性而未见任何异常的体检对象,建议每隔三至六周复检一次。若复检结果呈阴性,自然排除肿瘤的可能(可能是良性疾病的一过性升高)。若连续三次呈持续阳性,应引起高度重视,详细询问病史和进行体格检查,并结合定位肿瘤标志物测定及各种影像学检查,以便进行肿瘤定位。持续阳性而一时查不出阳性体征者,应继续跟踪作定期复检。还可结合受检者肿瘤家族史和当地癌谱特点进行相关检查,并适当进行预防性阻断干预。

(五)肿瘤标志物在肿瘤疗效判断和监测中的应用

肿瘤标志物对于判断肿瘤治疗(化疗,放疗和手术治疗)效果具有重要意义。肿瘤标志物浓度术前升高而于术后下降,是一个重要的预后指标;浓度不下降或下降很少预示着肿瘤切除不完全或存在多发性肿瘤。如果治疗完成后,尽管外科医生和病理学家认为治疗是R0切除或是影像检查也未发现残余的肿瘤,只要肿瘤标志物的浓度未下降到健康对照组的参考水平范围内,就预示治疗无效。肿瘤标志物在肿瘤治疗后经过一段时期一直处于正常水平,表明肿瘤已痊愈;在肿瘤治疗后恢复到正常水平后又再度升高,可能预示肿瘤复发和转移;在肿瘤治疗后仍处于高水平或继续升高,则表明治疗效果不佳。治疗监测期间,对肿瘤标志物的首次检测与复查间隔时间的设置应根据不同肿瘤标志物的生物半衰期。例如,参照首次治疗前水平可估计何时复查,以了解治疗是否见效。因此,复查间隔时间不宜太短,否则将可能误解为肿瘤未完全切除;但如果复查间隔太长,临床将无法区分是肿瘤复发还是初次治疗疗效不佳。

(六)肿瘤标志物在肿瘤复发早期监测中的应用

肿瘤标志物测定是外科手术切除后重要的非侵入性的监测指标。若手术后肿瘤标志物正常,而肿瘤复发后有所增高,则增高的速度高度预示肿瘤的进展情况。肿瘤标志物浓度的升高速度经常被用于评估肿瘤发展或转移情况。临床上应基于肿瘤标志物浓度的变化,制定进一步详细检查的时间。如果肿瘤标志物的浓度维持在低水平或正常范围内,没必要进行其他非侵入性或昂贵的检查,但如果肿瘤标志物浓度升高,则有必要进行上述检查。对50%的病例来说,准确测定的肿瘤标志物的浓度将比其他检查至少早10个月预示肿瘤的进展。

临床上对肿瘤的治疗监测可通过建立一个监测日程表来观察各种标志物的动态变化,从而为一段时间内肿瘤的转移和复发提供诊断依据。这不仅有利于治疗,也很大程度上改善了预后。由于对治疗方案的从优选择,使胚胎细胞肿瘤、卵巢癌和多发性骨髓瘤患者受益匪浅。

在治疗前肿瘤标志物为阴性的肿瘤患者中,有可能存在肿瘤标志物的抗原表达,因此推荐定时监测肿瘤标志物,从而观察疾病的进一步进展。在肿瘤监测期间,标志物检测的频率取决于肿瘤的特性、所推荐的监测计划以及肿瘤标志物的浓度或肿瘤活动的可能变化。在恶性肿瘤的治疗和病程的监测过程中,建议检测两种或多种肿瘤标志物,以提高临床敏感度。

(七)良性和恶性疾病的鉴别原则

某些非肿瘤的良性疾病的某些肿瘤标志物浓度也会出现升高,如部分急性炎症:肝炎、结核;部分自身免疫性疾病:红斑狼疮、类风湿等;肿瘤标志物浓度在动态观察中一些良性、一过性升高者则会随病情好转而降至正常。相反,是肿瘤者不会下降或反而升高。这实际上是个逐步集中的过程。鉴于我国国情,建议初次发现肿瘤标志物检测阳性者,每六周复查一次,若连续二次即12周(3个月)保持阳性,应进行肿瘤的定位检查。

随访办法:至少在3个月内肿瘤标志物浓度已下降的病员,可自然排除肿瘤。

(八)肿瘤标志物检测结果的影响因素

至今还未发现理想的、具有100%灵敏度和100%特异性的肿瘤标志。因为肿瘤标志不仅在发生癌变时产生,在正常的和良性情况下也有不同程度表达;肿瘤标志的产生还受到机体一些生物活性因子的影响;血标本的采集,储存不当也会影响肿瘤标志测定的结果。因此,在肿瘤标志检测中要注意假阳性和假阴性的问题。

若从采血到血清分离的间隔时间.60 min,NSE浓度会从血小板中释放而增高;若皮肤接触血样本试管内壁可使SCC浓度升高;若样本被唾液污染,将使SCC、CA 19-9浓度升高,CEA也会轻度升高;溶血可引起红细胞释放NSE,而使其浓度升高;黄疸血样本,会引起PSA的检测值升高。治疗药物,如高浓度的二价或三价金属离子、嘌呤类、吲哚和胍类(硝酸异山梨酯,盐酸维拉帕米)、维生素C、顺铂(抗肿瘤药)、丝裂霉素(抗肿瘤抗生素)、雌二醇、表柔比星(抗生素类药),这些药物可引起PSA水平的假性上升。接受鼠免疫球蛋白作为免疫闪烁显像诊断或免疫治疗的患者体内会产生人抗鼠免疫球蛋白抗体(HAMA)。这是使用单克隆鼠抗体的检测系统可能产生假阳性结果的原因。这些嗜异性抗免疫球蛋白抗体也可出现于接受所谓的新鲜细胞治疗的患者体内,从而使肿瘤标志物的水平假性升高。嗜异性抗体在健康人中很少出现。目前这些HAMA的来源还不清楚。年龄对肿瘤标志物的浓度有显著影响,一项研究报道,通过检测66~99岁健康个体的CA 19-9、CEA、CA 72-4、CA 15-3、AFP和PSA等肿瘤标志物浓度,发现至少40%的个体有一种肿瘤标志物浓度出现升高。

引起假阳性的因素:有些良性疾病,如炎症疾病会使一些肿瘤标志表达增加。肝脏良性疾病时的AFP、CA19-9、CEA和TPA(肿瘤多肽抗原)及肾功能衰竭的b2-微球蛋白、CA15-3、CA19-9、CEA和PSA水平均会升高;有一些生理变化,如妊娠时的AFP、CA125、HCG(人绒毛膜促性腺激素)和月经时的CA125也会升高;在肿瘤手术治疗、化疗和放疗过程中,由于肿瘤组织受到破坏或肿瘤坏死时某种肿瘤标志物产生增加,从而影响肿瘤标志物的测定,造成假阳性;某些治疗药物影响;标本采集或处理不当,如:溶血、黄疸等。

引起假阴性的因素:产生肿瘤标志的肿瘤细胞数目少;细胞或数目表面被封闭;机体体液中一些抗体与肿瘤标志物(肿瘤抗原)形成免疫复合物;肿瘤组织本身血循环差,其所产生肿瘤标志物不能分泌到外周血。

第十五节感染检测

【细菌感染性疾病与感染免疫检测】

感染是病原体以某种传播形式从传染源传播到易感者,并在宿主体内生长繁殖、释放毒素后导致机体内微生态平衡失调的病理生理过程。

大多数病原体是由外界侵入的,受病原体侵袭力、致病力及宿主免疫状态等多种因素的影响,其破坏人体内的微生态平衡后产生各种不同的感染谱,出现感染性疾病。

感染性疾病的早期诊断对疾病的诊断和治疗至关重要。临床上最为常用的是病原体抗原检测和宿主血清抗体检测。患者样本中若有病原体抗原检出,即可表明有该病原体的存在;病原体感染机体时可诱导产生相应的抗体,特异性抗体的检出是临床诊断的重要依据。IgM类抗体出现早,消失快,常作为感染的早期诊断指标。IgG类抗体出现晚,维持时间长,是流行病学检查的重要依据。

细菌感染性疾病的免疫监测。抗细菌的特异性免疫应答主要包括T细胞介导的细胞免疫反应和由B细胞的成熟和抗体产生组成的体液免疫反应。细胞介导的免疫应答是抗细胞内细菌感染的主要效应机制,活化B淋巴细胞(浆细胞)产生的抗体介导的体液免疫应答则在抗细胞外细菌感染中发挥主要作用。

一、链球菌感染

化脓性链球菌是致病力最强的一种链球菌,能产生多种毒素(链球菌溶血素O和S)、M蛋白、磷酸壁酸、链激酶和透明质酸等致病因子,可引起急性咽炎、呼吸道感染、脓疱疮、皮下软组织感染、心内膜炎、脑膜炎和猩红热等。该细菌感染后可致超敏反应性疾病,如RA和急性肾小球肾炎。

链球菌感染最常用的免疫学实验室检查是抗链球菌溶血素“O”(ASO)检测。

链球菌溶血素“O”(ASO)是一种具有溶血活性的蛋白质,能溶解人类和一些动物的红细胞,且具有一定的抗原性,能刺激机体产生相应的抗体。临床上常采用胶乳凝集试验、免疫散射比浊法检测ASO。ASO增高常见于急性咽炎等上呼吸道感染、风湿性心肌炎、心包炎、风湿性关节炎和急性肾小球肾炎。A组溶血性链球菌所致败血症、菌血症、心内膜炎等患者中,免疫功能不全或大量使用肾上腺皮质激素时,ASO水平可不升高。

二、伤寒沙门菌感染

沙门菌可致多种感染,轻者为自愈性胃肠炎,重者可引起致死性伤寒。伤寒和副伤寒A、B沙门菌引起胃肠炎、菌血症和肠热症等。伤寒的典型症状是发热、头痛、腹泻、腹痛,并可引起呼吸系统、肝、脾和(或)神经系统的致命损伤。在发病2周后,机体出现免疫反应,通过特异性抗体和致敏淋巴细胞消灭细菌。但有时可引起迟发型超敏反应,导致肠壁和集合淋巴结的坏死和溃疡,甚至造成肠穿孔而危及生命。

伤寒沙门菌感染的实验室诊断主要依赖于免疫学检测方法。

1.肥大反应。伤寒沙门菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原和表面(VI)抗原,三者的抗体均为非保护性抗体。由于(O)与(H)抗原的抗原性较强,故常用于做血清凝集试验(肥大反应)辅助临床诊断。产生抗凝时抗体效价≥1:80为阳性,或双份血清效价呈4倍以上增长,结合流行病学资料可以作出诊断。

2.酶联免疫吸附试验(ELISA)。可用于检测伤寒沙门菌的抗原和抗体。目前有① 以伤寒沙门菌脂多糖为抗原,用间接ELISA法检测伤寒患者血清中特异性IgM抗体,该方法有助于伤寒早期诊断。② 以高纯度的伤寒沙门菌VI抗原包被反应板,采用ELISA法测定患者血清中的VI抗体,有助于检出伤寒带菌者及慢性带菌者。

三、结核分枝杆菌感染

结核分枝杆菌(TB)进入人体后,可以诱导机体产生抗感染的细胞免疫,也能产生抗结核分枝杆菌的抗体反应。一般认为细胞免疫反应与体液免疫反应在结核感染时可发生分离现象,即活动性细胞免疫功能低下,抗体效价升高。在恢复期或者稳定期,细胞免疫功能增强,而抗体效价下降。

结核分枝杆菌感染机体后,可刺激机体产生抗体。目前认为抗体在抗结核免疫方面无保护作用,但高滴度的抗PPD抗体可作为结核病辅助诊断的手段。结核病的细胞免疫在抗感染免疫中起重要作用,即致敏细胞与抗原相遇,释放淋巴因子,作用于巨噬细胞,促进细胞内溶酶体含量增加,其中酶的活性增高,吞噬能力增加。这种活化的巨细细胞能消化并杀死被吞入的结核分支杆菌。

结核分枝杆菌感染的免疫学方法如下。

1.结核菌素试验。包括针对旧结核菌素(OT)与结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)两种菌体蛋白。

2.分枝杆菌抗体检测。以分枝杆菌的膜抗原为已知抗原,检测待测血清中的分枝杆菌抗体。可采用胶体金方法进行。需注意的是,其他分支杆菌感染、麻风病也可呈阳性。

3.全血干扰素测定。当全血与PPD和对照抗原共同孵育后,致敏的淋巴细胞可分泌IFN-g,通过检测IFN-g的含量来鉴定菌种。本实验所得结果与结核菌素试验相当,且具有受BCU接种史影响小、又能与非结核分枝杆菌进行区分的优点,同时还可避免结核菌素试验在操作上与结果判断上存在的多种主观或人为因素的影响。

第十六节病毒感染的检查方法与防治原则

一、病毒感染的诊断

随着对病毒感染从生物学及分子生物学水平的研究进展,病毒的诊断技术已由传统方法扩展至新的快速诊断技术。病毒感染的快速诊断有利于对病毒感染者的治疗;例如对有些病毒(如疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒)感染已有较特异的抗病毒药物治疗。早期诊断及早期治疗对控制病毒感染十分重要。此外,从群体感染角度分析,确诊病毒感染的病原在监测病毒的流行病学(如新型流感病毒、肺出血型汉坦病毒的发现等)方面也有重要的现实意义。

1.标本的采集与送检。用于分离病毒或检测病毒及其核酸的标本应采集病人急性期标本。根据不同病毒感染采取不同部位的标本(如鼻咽分泌物、脑脊液、粪便或血液)。由于病毒在室温中很易被灭活,应在采集和运送标本中注意冷藏。如欲检测抗体,早期单份血清可用于检测IgM抗体,而欲检测早期与恢复期的抗体效价的变化,则需采集早期与恢复期双份血清。血清抗体检测标本应保存于220 ℃。

2.病毒的分离、培养与鉴定。目前最常用的方法是细胞培养。在注明欲检测的病毒后,病毒分离培养的实验室将选择适当的原代培养细胞(敏感性高)及传代细胞系(便于在实验室保存)作病毒分离培养。接种标本后,细胞可出现病变或也可并不出现病变而需用血细胞吸附等方法检测是否有病毒增殖,并进一步还需用特殊的抗体鉴定病毒的种类,例如用特异荧光抗体染色或抗体中和试验等。当无病毒增殖时,可能标本中病毒含量较低,未被检出,则需要盲目传代3次后方可明确标本中是否存在病毒。这一分离与鉴定病毒的全过程有时可长达2~3个月,而且仅在有设备、实验条件及合格工作人员的实验室方可进行。虽然这种方法所需时间长、步骤多,但在确定病原上是“黄金标准”,即其准确性高而无误。如我国台湾省确定由肠道病毒71型引起多数患儿发生脑膜炎并致死的研究报道,就是由分离培养及鉴定病毒所确诊。如欲提高病毒感染细胞培养的敏感性,可将病毒接种于内有盖玻片的细胞培养瓶,经低温离心后,以增加病毒与细胞接触的机率。再将盖玻片进行培养,并用单克隆抗体染色,藉以通过检测病毒的早期抗原进行诊断。

在流感病毒的分离培养中,最敏感而特异的方法是鸡胚接种,并用血凝和血凝抑制试验以鉴定病毒。此外,细胞培养也可应用。分离流感病毒在发现新变异株中具有重要价值。接种动物分离病毒的方法目前已很少应用,但对狂犬病病毒及乙型脑炎病毒的分离与鉴定中还需应用动物接种,并结合用特异抗体作中和试验或作免疫荧光染色以鉴定病毒种类。

3.检测病毒抗原及抗体方法。对于一些血清型别不多的病毒或在寻常细胞培养系统中还不能成功增殖的病毒,直接检测抗原是快速而实用的方法。这一方法要求标本中有一定量的抗原和具备高质量的抗体;其原则为免疫学技术,即用特异标记的抗体检测相应的抗原。可以用免疫荧光或免疫酶标记抗体检测在病毒感染局部脱落细胞或分泌物细胞中的抗原,也可用酶联免疫测定法(ELISA)或乳胶凝集法检测抗原。这一方法在数小时或一天内可获得结果。

用特异的抗原可以检测病毒感染者血清中的IgM抗体,以快速诊断病原体。应用的病毒抗原或是利用基因工程表达的重组抗原,也可以是用根据编码基因片段推导的合成肽作为抗原。一般多用ELISA法检测。由于IgM抗体出现于病毒感染早期,标本采集的时间对这一方法的检测结果影响很大。此外,所用抗原的质量与覆盖抗原表位的幅度也会影响检测结果。用特异抗原也可检测IgG类抗体,但IgG抗体类型用于临床诊断则必须具有早期与恢复期双份血清,并且抗体的效价需有4倍或以上的升高或降低方有诊断价值。在有些病毒感染中,如获得的血清标本已属感染后期,也可在随访中测定抗体效价,如有4倍降低,可作出辅助诊断。IgG抗体的检测在调查某一病毒感染在某些地区人群中的感染率也有价值。此外,还可将病毒蛋白先经凝胶电泳,再转移至膜上,用血清标本与之作用后染色的方法(称Western印迹法、免疫印迹法或蛋白印迹法)检测血清中针对某种病毒抗原亚单位的抗体。例如这一方法已用于确诊病人所产生的HIV抗体等。

4.检测病毒核酸的方法。由于多数病毒基因均已成功地被克隆及进行了核苷酸序列测定,因此可以利用病毒基因作为探针,用核酸杂交的方法检测标本中有无相应的病毒核酸。作为探针的病毒核酸可以用同位素或非放射性核素标记。用探针杂交后,为检测核酸杂交体,可用放射自显影法或用生物素-亲和素系统进行检测。这一方法的敏感性一般并不高,但对标本中含有病毒核酸量较多时则很实用。用凝胶电泳将标本中DNA电泳后,转移至膜上(Southen印迹法),再用病毒探针作核酸杂交,可根据分子量大小分辨标本中病毒核酸存在的状态,例如是整合型还是游离型。

对于已测定基因核苷酸序列的病毒,可设计相应的病毒基因的引物,作多聚酶链反应(PCR)。其原则为先加入标本中提取的核酸(根据待测病毒为RNA病毒或DNA病毒而加入RNA或DNA),对RNA则需先转录成互补的DNA,加入耐热的DNA多聚酶后,在一定温度及条件下作PCR。通过扩增病毒基因片段可诊断标本中是否存在病毒核酸。本法十分敏感可达fg水平,但需注意操作时污染而出现的假阳性。

检测病毒核酸的缺点为,病毒核酸阳性并不等于标本中存在有感染性的活病毒。此外,对于未知病毒及可能出现的新病毒则因不了解病毒核苷酸序列不能采用这些方法。

二、抗病毒治疗

病毒感染机体引起疾病是病毒与机体相互作用的结果。因此,抗病毒治疗应采取既针对病毒又针对机体的综合措施,即一方面选用抑制病毒复制的药物或制剂,另一方面需提高机体的免疫应答,促进消灭病毒感染细胞。

(一)抗病毒药物或制剂

由于病毒必须进入宿主细胞内复制方显示其生命活性,因此设计抗病毒药物或制剂的策略基本上可分别从病毒感染细胞的吸附、穿入及脱衣壳、病毒核酸复制及装配与释放等不同环节设计不同药物。虽然对HIV、鼻病毒等已明确其靶细胞表面的受体为CD4及粘附分子ICAM-1,但用重组表达的可溶性CD4并不能有效地抑制HIV复制;模拟ICAM-1的抗病毒制剂尚未用于临床研究。60年代已发现金刚烷胺(amantadine)可抑制甲型流感病毒脱衣壳,并已用于临床研究,发现有一定的预防作用,但因副作用较大,也未被临床广泛采用。

对抑制病毒基因复制、转录及转译的药物和制剂是开发抗病毒药物的热点,并已取得较好的效果。

1.核苷类药物。核苷类化合物是最早用于临床的抗病毒药物。设计的策略是用合成的异常嘧啶取代病毒DNA前体的胸腺嘧啶,通过使异常嘧啶在病毒DNA分子合成时掺入子代DNA中,阻抑子代病毒结构基因的合成与表达,从而抑制病毒复制或复制出失去感染性的病毒。如目前常用于眼疱疹病毒感染的碘尿苷(IDU,商品名疱疹净)即为此类药物。核苷类药物除可作用于病毒的DNA,同时也可掺入细胞的DNA,阻抑细胞DNA的合成,故具有一定的毒性。为此进而开展了如何较特异地作用于病毒或病毒感染细胞的新一代的系列药物。无环鸟苷(Acyclovir,商品名阿昔洛韦)及丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG),就是新一代的核苷类药物。其作用机制是此类药物进入感染细胞后,需经疱疹病毒特异的胸苷激酶磷酸化成三磷酸型后,方可在病毒DNA复制中发挥作用。无环鸟苷三磷酸通过与dGPT竞争疱疹病毒的DNA酶以阻断病毒DNA链的复制与延长。由于在正常细胞中无环鸟苷并无作用,仅在有病毒感染细胞方可发挥抗病毒作用,对病毒复制有高度选择性,对宿主细胞DNA的合成很少影响,不仅提高了疗效还可降低副作用。经测定,无环鸟苷抑制单纯疱疹病毒Ⅰ型复制与抑制宿主细胞生长的浓度相差约3 000倍。因此除用于局部外,还可注射;可减少疱疹病毒脑炎的死亡率并延长病人生命。DHPG虽对病毒的治疗效果比无环鸟苷增强100倍,但其毒性也较高。因此核苷类药物治疗剂的研制主要关键是提高对病毒感染细胞作用的特异性。

在对逆转录病毒HIV的研究中,进行了对逆转录过程中核苷类药物研究。曾先后研制出不同结构的二脱氧胸腺嘧啶核苷类药物,如29、39﹣二脱氧嘧啶核苷(DDT),29、39﹣二脱氧次黄嘌呤核苷(GGI)等。它们可模拟天然的二脱氧核苷底物,经过一系列磷酸化后,作为类似的底物竞争并抑制病毒的逆转录酶。三磷酸化的39-叠氮-29、39﹣二脱氧胸腺嘧啶核苷(AZT)早在1987年已被批准用于HIV感染者。因AZT对病毒逆转录酶的抑制比对细胞DNA多聚酶的抑制强100倍,且可能AZT在某些细胞类型,如CD4+T细胞中可更有效地被磷酸化,故用于HIV感染者后,能降低艾滋病的发病与病死率。但是发现治疗后6个月,已开始出现耐药毒株。最近另一种核苷类药物(3TC)在临床应用中也正成功地抑制HIV的复制,此外,3-氮唑核苷(Ribavarin,商品名病毒唑)也是需在细胞酶作用下磷酸化的药物。单磷酸三氮唑核苷酸与肌苷类似,可使细胞和病毒复制所必须的鸟嘌呤核苷减少,故可抑制多种RNA和DNA病毒复制。主要用于RNA病毒感染的治疗,但因其对细胞核酸也有抑制作用,故副作用较多。

2.病毒蛋白酶的抑制物。现已发现有些病毒除本身可编码病毒复制或转录后剪接、加工酶外,还具有降解大分子病毒蛋白的酶。因此,已根据病毒蛋白酶的结构进行设计并研制病毒蛋白酶的抑制剂。所用方法均是对基因工程表达病毒蛋白酶的结晶用X线衍射技术,和用电脑模拟技术,寻找酶的活性位点。在HIV中已设计出针对逆转录酶及蛋白酶活性位点的抑制剂,经细胞中核实确有抑制病毒蛋白酶的作用后,已开发出药品,并已获准进行临床试验。其商品名称分别为Indinavir及Ritonavir。华裔美国科学家用3TC加蛋白酶抑制剂联合治疗HIV,被称为“鸡尾酒”治疗方案,可较长期抑制病毒复制,受到普遍重视。

3.其他。干扰素或干扰素诱生剂以及细胞因子IL-12,TNF和一批中草药等天然药物如黄芪、板蓝根、大青叶等也具有抑制病毒复制作用。

4.抗病毒基因治疗。1978年有学者根据病毒基因组设计了部分能特异地与其互补的寡核苷酸(又称反义RNA或asON),在体外发现可有效地抑制Rous肉瘤中病毒的复制。现已发展有反义寡核脱氧核酸(asODN)、反义寡核苷酸(asON)、核酶(ribozyme)等不同类型的各种制剂。发展这类制剂首先需选择病毒基因组中的靶基因,然后设计互补的DNA序列片段,一般为15~30个聚寡核苷酸。通过asODN与病毒的关键基因结合后,可阻抑病毒DNA的复制与RNA的转录。对RNA病毒asON是通过与靶基因的mRNA互补结合后,阻碍病毒mRNA与核糖体结合而阻抑转译病毒蛋白。此外,反义RNA与病毒mRNA结合形成的二聚体,因对核酸酶敏感而迅速被降解,还间接阻断了病毒蛋白质的合成。在反义RNA基础上发展的核酶是在设计序列时使其具有双重特性,一方面通过互补序列与靶RNA结合,另一方面设计核酶的序列具有酶的活性,可通过特异的位点切割和降解靶RNA。这类抗病毒制剂的主要问题是,合成反义RNA或DNA、核酶等所需成本费较高;制剂不稳定易被核酸酶降解以及如何使制剂能有效地到达靶细胞内的病毒基因。迄今,被批准进入临床研究的只有针对抗巨细胞病毒的反义核酸,局部用于巨细胞病毒感染的脉络膜及视网膜炎。

(二)免疫制剂

鉴于病毒的中和抗体可阻断病毒进入易感细胞,因此抗病毒的特异免疫球蛋白不仅用于预防,也可用于治疗。我国已用针对乙脑病毒包膜抗原的单克隆抗体治疗乙脑患者,有较好疗效。因鼠源单克隆抗体在体内存在时间短,并可能在人体诱发超敏反应,现国内外均致力于使鼠源单克隆抗体人源化,或发展重组表达人源抗病毒的单克隆抗体。治疗性疫苗在病毒治疗中亦被重视,如已在临床研究中应用了单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒及HIV的治疗性疫苗。狂犬病疫苗是在感染后潜伏期内注射,也可被视为一种治疗性疫苗。病毒的核酸疫苗除作为预防疫苗外,亦有可供治疗用的潜在价值。

三、病毒感染的预防

迄今为止,对病毒感染的治疗药物效果远不如抗生素等对细菌感染的疗效,因此对病毒感染的预防显得尤为重要。减毒活疫苗因可在体内增殖诱生免疫应答,接种量与接种次数均较灭活疫苗为少。鉴于病毒必须在细胞内增殖,培养病毒的条件与要求比细菌更为复杂,成本也更昂贵,因此获得减毒活疫苗株,用于预防病毒感染是首选的预防疫苗。但由于在许多种病毒中尚未能获得稳定而有强免疫原性的减毒活毒株,因此至今还有一些病毒疫苗采用灭活病毒。用与人类病毒抗原性有交叉免疫原性的动物病毒也可作为减毒活疫苗,如用牛痘苗预防天花是这类疫苗的典范。近来,国外试图用牛轮状病毒株,我国白植生等发展的用羊轮状病毒株与人轮状病毒株杂交的减毒活疫苗均已获准进行现场保护性试验。无论是减毒活疫苗或灭活疫苗,提纯病毒体是重要环节。一般溶细胞型病毒因裂解细胞后被释放入培养液,纯化手续相对较简单;以出芽方式或以细胞间桥方式释放或播散的病毒,需要除去细胞成份,步骤较复杂。

1.基因工程疫苗。通过对病毒的分子生物学及分子免疫学的研究,一些病毒保护性抗原表位及其相应的编码基因已被阐明,从而可将保护性抗原编码的基因片段克隆入表达载体,用以转染细胞或真核细胞微生物(如酵母菌)及原核细胞微生物,便于大量制备,但也需经纯化除去细菌或酵母菌成份。虽然在多种病毒中均已开展对重组疫苗的研究,但迄今被广泛应用的只有乙型肝炎重组疫苗。必须指出,成功的重组疫苗产品必须有坚实的病毒学及免疫性的研究基础。重组疫苗表达的是病毒蛋白,本质相当于灭活疫苗,其优缺点也与灭活疫苗相同。

2.核酸疫苗。包括DNA疫苗和RNA疫苗,是由载体(如质粒DNA)和编码病原体某种抗原的cDNA或mRNA组成。目前研究较多的是DNA疫苗。通过将病毒的核酸疫苗直接注入机体,核酸可进入机体细胞内(尚未确定细胞的种类),表达编码的病毒抗原,与细胞的MHC分子共同递呈后,在辅助因子的协同下诱生机体的细胞免疫(包括Th细胞及CTL)和抗体应答。核酸疫苗的优点为便于制备、贮存与运输,可诱生体液和细胞免疫、免疫应答维持时间持久等。但核酸疫苗在小动物中与大动物中诱生免疫应答效果不完全一致,若用于人体,注射的核酸量极大,且需证明其安全性,如不引起自身免疫应答,不发生病毒核酸基因整合等。由于核酸疫苗可诱生CTL,而CTL被认为是清除病毒的主要机制,因此是一种具有重要发展前景的疫苗。有些病毒的核酸疫苗,在人体已作为预防性疫苗进行了临床研究;在动物模型中已证实核酸疫苗具有治疗效果。

3.其他类型的疫苗。处于研究阶段的还有模拟病毒表位的合成肽疫苗、抗独特型疫苗、表达多种病毒表位的联合多价疫苗等,但或因免疫原性较低,或还需进行数种表位免疫原性间的干扰或协同作用等研究,目前与发展为成熟产品间尚有一定距离。

我国常用的病毒疫苗及所用疫苗株的来源见表5.3,可见其中多数疫苗毒株系我国自行建立。

表5.3 我国常用的病毒疫苗

因多数病毒可致隐性感染,在人群血清中存在较高效价的多种病毒抗体。因此,人血清免疫球蛋白可用于被动预防甲肝、麻疹、脊髓灰质炎病毒的一种紧急措施。在乙型肝炎中,高效价的含抗乙肝病毒表面抗体的人免疫球蛋白具有被动保护作用,在预防乙型肝炎的母婴传播中可与疫苗联合使用,有显著效果。

第十七节细菌感染和病毒感染

一、如何区别细菌感染和病毒感染(表面症状)

这应该是大家最关心的,经过几次验血查询找资料,终于基本可以确定,列出以下几点,对大家也许有帮助:

1.细菌:热退后精神依然不好;病毒:发烧但精神依旧好。

2.细菌:体温忽上忽下;病毒:体温居高不下,即使吃了退烧药,依然会反弹很高。

3.细菌:扁桃体上有脓点;病毒:扁桃体上有疱疹、滤泡。两者喉咙都可能会红,细菌是表明不平暗色,病毒为表明光滑色鲜。

4.病毒感染常伴皮疹。

以上只是作为一个参考,可能有个体差异,并且表症的东西有时候个人判断也有误。

二、如何鉴别细菌感染和病毒感染(血液化验)

病毒感染初期:白细胞可轻度升高,但中性粒细胞比例多不高,淋巴细胞比例高。

细菌:一般二者均高,另外还有几种情况。

1.白细胞升高,中性粒细胞比不高。

2.白细胞正常/稍低,中性粒细胞比升高(多为阴性菌)。

3.白细胞升高,中性粒细胞比升高(多为阳性菌)。

但幼儿急疹开始也可能会显示细菌性的血象,要注意,参考前面提到的幼儿急疹症状。这里尤其要注意一点是:在症状体征不典型,血象又“四不象”时,应结合CRP、NALP等检查综合分析。

白细胞分有颗粒和无颗粒两类,三种颗粒白细胞即嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞,无颗粒白细胞包括单核细胞和淋巴细胞。因此化验单上血常规可以看到有:白细胞总数,中性粒细胞比,淋巴细胞比,嗜酸性粒细胞比和嗜碱性粒细胞比等。

人体内白细胞总数和种类白细胞的百分比是相对稳定的。机体发生炎症或其他疾病都可引起白细胞总数及各种白细胞的百分比发生变化,因此检查白细胞总数及白细胞分类计数成为辅助诊断的一种重要方法。

婴儿CRP.8,提示有炎症,如果验血结果是如上述2的情况,结合有发烧腹泻咳嗽呕吐等现象,在急性早期我觉得确实有必要验CRP,以排除败血症、支气管炎、肺炎等严重病症。败血症为革兰氏阴性菌感染时,白细胞可能不高,但CRP会达到最大值,很恐怖的,一定要谨慎。

这里再顺便介绍下CRP,多了解一些也是有益的。

C-反应蛋白(C-Reactive Protein,简称CRP)是人体受微生物等多种因子侵袭后,在人体血液中很快产生的一种急性期反应蛋白。在炎症及侵袭因子作用下,6~12 h后血清中CRP浓度开始增高,24~48 h达到最高峰,反复的炎症刺激可致CRP水平持续上升。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。CRP的出现比其他急性期的反应物质早,所以对疾病的早期诊断很有帮助。

当微生物培养较慢时,CRP的检测可快速帮助鉴别细菌性或病毒性感染。细菌性感染时CRP可明显增高,升高程度与感染的严重程度呈正比;而病毒性感染或支原体肺炎时,CRP的血清含量一般都在正常范围。一般CRP.20 mg/L可考虑细菌感染。最高水平的CRP可发生在革兰氏阴性菌感染,可高达500 mg/L,其次为革兰氏阳性菌感染。

CRP还可以用来监测疾病的活动情况和严重程度,对观察治疗效果有很好的导向作用,特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。当治疗有效、病情好转或缓解时,CRP降低或消失;治疗无效时继续上升。作为一种炎症筛选指标,CRP检测特别对不能表达症状的病人(婴儿、昏迷、痴呆病人等),有很好的提示作用。

CRP阳性,亦可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤和组织坏死、心肌梗死、心功能不全、多发性骨髓瘤、白血病、胆石症、肝炎、痢疾、风湿热、PM、PSS、结节性多动脉炎、SLE、结核和菌苗接种等。但病毒感染时通常为阴性或弱阳性,故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。

(注意文中所指CRP.20 mg/L,可考虑细菌感染针对成人的,婴儿指标是8。)

三、幼儿急疹表现及白细胞变化

幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹,是人类疱疹病毒6型导致的婴幼儿期发疹性疾病,特点是持续高热3~5天,热退疹出。

(一)病因和流行病学

病原体为人类疱疹病毒6型,病毒颗粒呈球形,直径为200 nm。其核衣壳为162个壳微粒组成的立体对称20面体,其内是由双股DNA组成的核心,核衣壳外有一层脂蛋白包膜。无症状的成人患者是本病的传染源,经呼吸道飞沫传播。胎儿可通过胎盘从母体得到抗体,出生后4个月时抗体阳性率为25%,11月为76%,5岁时90%,17岁时达98%。本病多见于6~18月小儿,3岁以后少见,春、秋雨季发病较多,无男女性别差异。

(二)临床表现

潜伏期7~14天,平均10天。临床特点是突然起病,病初即有高热,体温达39 ℃ ~40 ℃,持续3~5天而骤降,热退后疹出。发热期间食欲精神尚好,咽峡部充血,偶有前卤膨隆,可出现高热惊厥。热退后9~12 h内出疹,皮损呈红色斑疹或斑丘疹,主要散布在躯干、颈部及上肢,皮疹间有3~5 mm空隙,偶尔在皮疹周围可见晕圈。几小时内皮疹开始消退,一般在2~3天内消失,无色素沉着及脱屑。在流行时,少数病例亦可无皮疹出现。起病第1天白细胞计数增加,中性粒细胞占优势,第2天以后白细胞数明显下降,淋巴细胞相对增高,可达90%。

(三)治疗

无特殊治疗,高热时除降低周围环境温度外,应给予足够水分,酌情给予解热镇静剂。可服用清热解毒的中成药。

(四)预防

无预防方法。预后良好。

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