提要:本文论述调节功能训练在弱视治疗中的原理以及作用

在正式撰写本文之前,我先列出两个病例:

案例一:

张XX,5岁,女两年前发现视力下降,在当地散瞳验光:

OD:+3.25S/+1.25CX850.6

OS:+4.50S/+1.00CX900.4

眼位正常,眼底正常,屈光介质正常,诊断为屈光不正性弱视,双眼在散瞳基础上减掉1.00D配镜后采用串珠子、综合弱视治疗仪,多媒体脑认知训练等方法进行康复训练。

半年后复查

OD:+2.75S/+1.25CX85 0.8

0S:+4.00S/+1.00CX90 0.6

双眼减1.00D配镜继前训练。

半年后复查,屈光及视力无明显改变。来我中心复查,经检查后,暂不换镜,继前训练,另外加入每天每眼10分钟的反转拍训练,训练三个月复查,右眼视力达到1.0,左眼0.8,继续训练三个月,双眼均达到1.0。

案例二:陈XX9岁男,半年前因视力下降来我院就诊,经查:

裸眼视力 R:0.6L:0.1

赛飞杰散瞳验光:R:-0.75S/+0.25CX901.0

L:-3.50S/+0.50CX900.4

眼科检查未见异常器质性病变。

三日后复验:R:-0.50S1.0

L:-3.00S/-0.50CX180 0.5

戴镜一月复查:裸眼视力:R:0.6L:0.1

矫正视力:R:1.0L:0.6

后嘱患儿继续戴镜,配合每天20分钟的弱视训练,三月后复查,左眼矫正视力仍然为0.6,而且近视度数由上涨趋势,后加入反转拍的训练,每天左眼两次的反转拍训练,每次20分钟左右。一月后复查,左眼矫正视力 0.8.继续训练三个月,左眼矫正视力达到1.0。

围绕以上两例病例,我们就调节训练在弱视治疗过程中的作用展开讨论:

弱视的概念

弱视是指双眼无器质性病变但在视觉发育期间,由于各种原因造成眼底细胞没有得到有效刺激,从而导致矫正视力低于同龄正常同龄儿童。

从上述两例病例中,患儿眼部均无器质性病变,但矫正视力均未达到正常视力,所以诊断为弱视。弱视是一种常见的多发病,人类婴儿出生时,视力仅为0.01左右,随着年龄的不断增长,眼底细胞得到外界光线的刺激视力得以不断发育和完善。5岁以内是视功能发育的重要时期,视觉发育一直延续到6~9岁,如这段时间由于某种原因视细胞就得不到正常的刺激,视功能就停留在一个低级水平,双眼视力低下,不能矫正,就形成了双眼弱视;若只能用一眼视物,久而久之反复刺激的眼视觉发育了,而不能注视的另一眼发育迟缓,就形成了单眼弱视。弱视在视觉发育期间均可发生,多在1~2岁就开始。在人们对弱视的认知和研究过程中逐渐认识到弱视是可以治疗的。最佳的治疗期是3到6岁。

弱视的类型

根据弱视的发病原因可以将弱视分为以下类型:

1.斜视性弱视。当一眼发生眼位偏斜后,视觉投射方向出现改变,与另一只眼在视网膜上产生的影像出现分歧,传入大脑后无法形成一个完整清晰的物像而产生复视。为了克服复视和视觉紊乱,大脑视皮层会以主动的方式去抑制斜视眼给人的视觉冲动。斜视眼由于长期抑制,不能发挥其功能,影响了视觉的发育,从而形成了弱视。

2.屈光不正性弱视。常发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正者,多为双侧性,多见于远视眼,由于屈光的原因,在双眼视网膜产生的影像长期处于模糊状态,视网膜黄斑功能得不到很好地发育,产生了弱视。

3.屈光参差性弱视。由于屈光度数的不等,造成在两眼视网膜上所形成的物体大小和清晰度不等,大脑视皮层无法将之融合成一个单一的清晰的物像,只能抑制来自屈光不正较严重的眼的物像,日久之后此眼就形成了弱视。

4.形觉剥夺性弱视。出生后由于先天性白内障、角膜浑浊等疾病,造成光线不能进入眼内刺激视网膜黄斑功能的发育,使视觉发育在早期就形成了障碍。

5.其他性弱视。

弱视的治疗

(一)治疗原理

1.消除抑制

2.提高视力

3.矫正眼位

弱视治疗常见的方法有

配戴合适的眼镜

佩戴合适的眼镜是弱视眼治疗的基础

单眼弱视要辅助遮盖治疗

遮盖好眼让视力不好的眼睛可以得以使用,为了不造成好眼在遮盖中导致弱视我们要根据视力不同遮盖的比例也不相同。

压抑疗法

原理是利用过矫或欠矫镜片以及每天点滴阿托品以压抑健眼功能,弱视眼加强使用起到治疗的作用

精细目力训练

使用穿珠子、穿针、等产品进行精细目力训练可以有意识地强迫弱视眼专注某一细小目标,使其弱视眼中被抑制的感光细胞受到刺激,解除抑制,从而提高视力。

后像疗法

是矫治旁心注视,增进视力的方法,利用保护眼底中心凹区,用带3o,5o,7o圆形黑点的后象镜,6V15W强光照黄斑区,使其产生后象,抑止旁心注视,兴奋中央视功能。

红光治疗

红光闪烁治疗弱视的原理是指通过红色的光线和闪烁的模式,刺激黄斑中心凹处的椎体细胞发育,通过这种方式促进弱视的康复,主要用于视力发育敏感期的弱视儿童。

CAM机治疗弱视

用不同频率的黑白条栅作为刺激源,使弱视训练眼在各个方位上受到不同空间频率的刺激,又受到有对比度的光栅刺激使中枢细胞增强发育并提高视力。

双眼视功能训练

对于眼部调节、集合、同时视、融合视以及立体视觉得训练。

巩固性弱视治疗

视力达到正常值(小数法1.0以上、对数法5.0以上)以上、双眼视力健全后也不是弱视治疗终点。稳定达到上述标准,才是弱视治疗标准。

多媒体脑认知训练

将弱视治疗仪的一些功能与游戏相结合,使训练变得有趣味,孩子易接收,从而使训练变得更加有效果。

(三)弱视治疗的差异化

上文提到的方法是现在作为弱视训练比较常用的一些方法,对于弱视的孩子并不是所有的方法都适用,实际工作中我们需要根据不同的情况结合不同的训练内容。但是对于佩戴合适的眼镜以及视觉功能的训练是适合于所有的弱视患者。

在弱视治疗过程中,我发现有些孩子的弱视治疗效果很好,而有些孩子的效果就差一些,即便是他们的远视度数相接近,甚至一样,训练的效果也会有差别。我们就围绕这些孩子的情况进行了研究,发现一个现象:

对于远视的孩子,往往散瞳前后度数差别较大的孩子,也就是散瞳前远视度数较低,散完瞳后远视度数较高的孩子,训练视力提升起来比较快。相反,有的孩子散瞳前后度数差别不大,视力提升起来就慢一些,甚至有的孩子视力提升到一定程度就进入平台期,再提升难度就很大了。

四.讨论:

我们再次分析一下弱视眼造成的原因:是眼底细胞没有受到正常的刺激,导致这个问题出现还有一个至关重要的问题就是本生眼睛的功能就不会很好本生晶体凸起的能力以及放松的能力就比较弱,这样也就导致外界光线最终不能形成清晰的物像成像在视网膜上。这是调节的原因,就像案例一中的患儿,患儿5岁,这个年龄段的孩子理论上来说,应该有13.75D的调节力,但+4.50D就引起了孩子的弱视,显然跟调节力不足有很大关系,而且在治疗过程中,配镜训练后视力提升仍然不明显,原因是按照正常的配镜习惯,都是给予的远用处方,而平时训练大部分都是近距离的训练,孩子的调节力不足会使得训练的效果差强人意。后期加入反转拍的调节训练后,孩子的调节力提升,在训练时可以使得刺激准确的到达视网膜,所以视力提升也很明显。

案例二中的患儿属于屈光参差性的弱视,屈光参差性的弱视大都存在双眼调节不匹配的问题,也就是双眼在调节放松和调节紧张的功能不一致,在平时的视物过程中双眼在进行分工,形成交替注视,不仅仅是视力存在差异,治疗一段时间后我们加入单眼分别调节功能的训练,发现对于屈光参差性的弱视,加入调节功能训练后,在后期同时加入双眼融合功能的训练,发现视力提升效果会更好。

五.结论 常规治疗结合视觉功能训练应用于不同程度儿童弱视治疗中取得肯定性效果,可有效巩固轻、中度弱视患儿治疗后的效果,值得我们以后在实际工作中去运用。

参考文献

1.《中国斜视与小儿眼科杂志》

北京大学2004年

3.《临床眼科杂志》

编者按:陈逖 2005年10月

3.《中国实用眼科杂志》

中华医学会 中国医科大学2005年

4.《国际眼科杂志》

中华医学会西安分会2002年第2期

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