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临床案例

女,3岁,3月前在外院诊断为右眼高度近视,弱视。阿托品睫状肌麻痹验光结果为:OD:-12.50DS——0.1OS:+2.50DS——0.8双眼眼位正,眼轴:OD 26.32mm,OS 22.68mm,余检查无特殊。

家长表示还不能接受给这么小的孩子配眼镜,目前在外院医生推荐下正在给孩子做“弱视训练治疗”,具体方法是每天注视一种“会闪烁红光”的仪器30~40分钟,家长询问治疗方案是否合理?

为什么红光能治疗弱视?

人眼的黄斑中心凹视锥细胞集中,对波长600~640 nm的红光极其敏感,而视杆细胞对红光不敏感,故可以通过红色滤光片迫使黄斑中心凹进行注视。用这个方法治疗旁中心注视的弱视。

1969年始就有学者用红色滤光片治疗旁中心注视弱视的患儿,以转换注视性质,获得中心注视,提高弱视眼视力。治疗时,在弱视眼矫正镜片前加一红色滤光片,波长短于640nm的光不能通过,即仅红光能通过滤光片。1984年Parrozzani提出了使用红光闪烁治疗弱视的设想,临床证实有效。20世纪90年代后期,我国开始将红色滤光片应用于弱视的旁中心注视治疗,也获得良好效果。

红光闪烁治疗弱视的缺点

近年来已有大量动物实验研究发现,不同波长光照射可以建立近视模型,这是通过改变色觉通道而起作用,可称之为色觉失衡性近视。动物实验中用不同波长单色光照射饲养的豚鼠,长波长光诱导近视,而短波长光诱导远视。如果将新生豚鼠置于红光(772 nm)下饲养发现眼轴明显增长,形成近视。

注:我想有人会问,是否用短波长的光刺激(蓝光、紫光)能让控制近视?——这方面有动物研究,而缺乏临床研究(曾有日本学者认为适当紫外线照射可以控制近视,但有人认为其研究设计有些漏洞,结论不可靠),家长千万别自己尝试,因为短波长光能量高,对晶体和视网膜有一定的损伤。

同时,闪烁光也会促进豚鼠眼轴延长,诱发近视(闪烁频率越高越促进近视),且不同波长的闪烁单色光对近视形成的影响不同(波长越长——红光,近视诱发越多),其中红色闪烁光所诱发的近视程度最高。所以,红光+闪烁是会诱发近视的。

图 豚鼠在不同波长光照环境中饲养为什么只有高度近视会形成“近视性弱视”?

儿童屈光不正性弱视多为远视性的。

这是因为远视眼无论看远看近都需要调节代偿,当远视过高时,调节无法代偿,视网膜上就无法形成清晰像而造成弱视。

而对于近视眼来说,虽然看远距是不清楚的,但看近距离却会清晰,视网膜上总有机会形成清晰像,视觉中枢有机会正常发育,不会弱视。

但是高度近视者,其远点在眼前很近的地方,(比如1000度近视者,能看清楚的最远的距离——远点,在眼前1/10=0.1m,即10cm处),所以对于这样的患者来说,大多数的物体都是在远点(10cm)以外的,所以看大多数物体都是模糊的,此时视网膜像总是模糊的,视网膜没有良好清晰的像刺激,视觉中枢就不发育,这就形成弱视。

这就是为什么“近视性”屈光不正性弱视,只有高度近视才发生的原因。

“近视性弱视”不能用红光闪烁治疗

红光和闪烁光都会刺激眼轴增长,近视进展。如果是远视性弱视,刺激眼轴增长,会减少远视,这倒反而是好事。但是对于眼轴已经很长,近视已经很严重的高度近视患儿来说,“红光闪烁”只会让其快速近视化。

对于本案中的患儿来说,3岁就已经-12.50D的高度近视,我们要关注的更多地是近视控制,可以预见如果不做干预,成年以后这孩子一定是高度近视,病理性近视,会伴随各种高度近视的相关并发症(视网膜脱离,黄斑病变,白内障等)。(详见前文:近视控制:25度也很重要!)

至于其弱视治疗,更重要的是遮盖健眼+屈光矫正,使视网膜能获得清晰像,刺激视觉中枢发育。由于患儿屈光参差严重,框架镜会带来严重的双眼不等像而影响治疗效果,用接触镜屈光矫正右眼高度近视最佳。

眼镜(不论是框架还是接触镜)必须戴。

最后,我们给出的最佳治疗方案是:立刻停止红闪弱视训练,遮盖健眼+右眼RGP。但遗憾的是家长不能接受给孩子戴RGP,先验配了框架镜。

小结

如果是高度近视造成的“近视性弱视”,不宜做红光刺激或闪烁光刺激治疗,也不宜做需要在近距做的弱视训练(如描画等精细训练)。红光(或长波长光)、闪烁光、近距作业会进一步促进近视增长,反而雪上加霜了。

红光刺激、闪烁光刺激、近距精细训练,仅仅适用于远视的弱视!对于近视性弱视,矫正和遮盖就是最好的方法。

参考文献

Malik, S. R. K., Gupta, A. K., & Choudhry, S. (1969). The Red-Filter Treatment of Eccentric Fixation. American Journal of Ophthalmology, 67(4), 586–590.Parrozzani A, Fedriga P, Ferrari E,et al . A new hypothesis for the treatment of amblyopia the flicker stimulation .J Fr Ophtalmol. 1984;7(3):233-6.陈冬红,褚仁远,周国民,胡诞宁.不同波长有色光对豚鼠眼球生长发育的影响[J].眼视光学杂志,2003,5(3):144-146.王红,庄康,陶远,等.频闪光对发育期豚鼠近视的影响.环境与健康杂志,2007,24:388-390.Liu R,Qian YF,He JC,etc. Effects of different monochromatic lights on refractive development and eye growth in guinea pigs.2011,6(6).钱一峰,戴锦晖,刘睿,陈敏洁,褚仁远.短波长单色光对豚鼠眼屈光发育的影响[J].中国实验动物学报,2012,20(5):5-8.

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