记者在云南、贵州、四川调研时了解到,受经营收入微薄、养老保险缺失等因素制约,当地乡村医生队伍结构日趋老龄化,年轻乡村医生流失严重,陷入后继乏人的尴尬。目前,一些行政村甚至出现了“空壳”卫生室(站),无法满足当地村民对公共卫生和基本医疗服务的需求。基层干部群众呼吁,若不及时采取措施稳定乡村医生队伍,优化队伍结构,三级卫生服务网络的“网底”将遭遇“人走网破”。

年轻村医无奈改行结构老化心态失衡

记者调研时了解到,在一些交通不便、经济条件差的边远村卫生站,由于业务收入微薄,政府的经费补助不到位,个人生计难以维持,不少乡村医生无奈改行,导致人才流失严重。目前,坚守在乡村医生岗位上的,大多是年龄在50岁以上的老同志。

走进四川达县君坝村卫生站,两张乡村医生的大照片映入眼帘:刘洲和刘光胜。刘洲是卫生站的站长,今年53岁,当乡村医生已经20多年了。他指着刘光胜的照片说:“他两个小孩子在读书,每个月房子按揭还要1000多元。村医的收入太低了,他上个月刚离开卫生室,到广东打工去了。我年纪大了,不然也出去打工了。”

贵州省卫生厅科教处处长刘岚说,农村兽医,政府每月还要补助250元,很多村医感慨,给人看病还不如给牲畜看病。保障低,上级医疗机构却对他们的学历、从业资格、服务能力、工作量等方面均提出高要求。因此,很多年轻一点的乡村医生,都愿意出去打工。“村医来自农民,他们最会算账,在沿海打工每月至少有2000元。”

在云南省,流失现象也很严重。富宁县田蓬镇木卓村卫生室刘国富医生说:“现在物价上涨,我们每月收入平均不到1000元,只能自己养活自己,很多人都不愿当乡村医生。”据田蓬镇党委副书记王盛开介绍,原碗厂卫生室村医杨明福,今年三月提出辞职申请,田蓬镇每年都有4―6名乡村医生辞职。

随着年轻乡村医生的大量流失,乡村医生队伍结构日趋老龄化,而且队伍的职业自豪感也开始大幅下降。“在二三十年前,村医与民办教师一样,都是村里的知识分子,都是‘半公家人’,社会地位比较高。”四川省卫生厅农卫处副处长周军说,“这几年,村医的收入下降了,事业变成谋生,职业自豪感肯定大不如前。”

偏远岗位无人问津“空医空壳村”屡见不鲜

记者调研时发现,随着原有的乡村医生日趋老龄化,新生力量因待遇差、条件艰苦又不愿意到村卫生站工作,致使基层乡村医生队伍后继乏人,一些“村医空白村”屡屡出现。

贵州省息烽县九庄镇距离县城仅32公里,目前共有22个村卫生室。早在2008年前,几个偏远村卫生室村医外出打工后,全乡有5个村卫生室有设备、房屋但没有乡村医生,成为“空壳村室”。

九庄镇乡镇卫生院院长宫勇告诉记者,医院一直为这5个村卫生室招聘村医,招聘标准为只要有医学中专学历,国家规定的“新招聘村医必须拥有助理医师资格条件”这项要求提都不敢提。然而,由于村卫生室地处偏僻,人口少,营业收入不高,一直无人问津。

今年4月,医院终于招到了两名村医。“这两人都不是主动应聘的,一个是来卫生院申请开办诊所,达不到条件;另一个是镇卫生院开展打击黑诊所和非法行医过程中,碰上的一个非法行医的小伙子。我们做了不少思想工作,他们才同意去当村医。另外3个卫生室至今仍然没有人。”

四川省卫生厅农村卫生管理处副处长周军说,虽然全省在大力推进标准化建设,但由于乡村医生收入微薄,在贫困山区、少数民族地区,“有室无人”现象仍然存在。

记者在四川凉山彝族自治州喜德县、昭觉县等地采访时发现,有的村卫生室设在农户的土坯房中,村医不会看病,只能开展部分医疗保健工作,大多数村没有村卫生室或“有室无人”。昭觉县常务副县长孙子史则说“老医生留不住,招年轻的乡村医生更是比登天还难。有助理执业医师资格的,一听说要到乡村卫生院,来都不来,都想往乡镇卫生院以上的医疗机构去工作。”

另外,一些技术相对较好的乡村医生,往往通过考试进入乡镇卫生院工作,这也导致“空壳村室”的出现。例如,赫章县水塘乡去年3名村医考上了乡镇卫生院,就导致3个村卫生室出现空缺,至今一直未找到合适人选。

学术能力集体“失语”技术“短腿”亟待弥补

记者调研时了解到,由于吸引不到优秀人才,学历低、专业水平有限,也成为乡村医生队伍结构的一个特点。如何提升他们的技术水平,已成为影响当前乡村医生队伍作用发挥的一个关键点。

曾经当过村医的富宁县田蓬镇党委副书记王盛开告诉记者,他从富宁县职高卫生班毕业后,从来就没有系统地参加过培训,都是靠经验和以前学的那些知识。一年里,偶尔参加几天业务培训,常常都是看卫生局的通报文件。

贵州省鹿窝乡鹿龙村村医贺开勇说,卫生部门现在对村医的培训并不固定,需要根据上级指定的培训项目,下发指标到乡卫生院来分配。“近三年,我参加过临床医学实用技巧培训、中医实用技术推广两项培训,培训地点都在县城,每次培训两天,培训方式为请老医师或者现场放光盘,介绍一些针对常见病理的实用技术,以及相关理论知识。”

贺开勇等村医普遍认为,目前对村医的培训,除了机会少外,还存在两大方面问题:一是部分培训内容不适宜,有些培训课堂上放的是大医院的手术病例录像,在村卫生室的条件下根本没法实践操作,看了也没用;二是培训不系统,往往是东一榔头西一棒子,学到的都只是些皮毛。他们建议,卫生部门制定培训计划时,更多地考虑针对乡村医生特点,制定系统的培训计划。“培训内容和方式也可多样化,不一定要将大家集中在一起,可以发放教育学习光盘,让大家在家自学或讨论,这都将会成为很好的培训方式。”

另外,由于经费不足,部分省市对于人才培养的积极性也不高,也直接影响乡村医生队伍的素质提升。例如,贵州省近年来在农村卫生人员培养的省级财政投入上一直为零,全部依托国家项目,如“两癌筛查”、“突发传染病判断和信息报告”等国家专项培训项目。而相邻省份,云南省每年投入达300万元。

操作不规范滥用抗生素医疗隐患突出

针对乡村医生从业存在操作不规范、滥用抗生素、医疗隐患突出等问题,云南、贵州、四川三省正试点推进乡村卫生服务一体化管理,部分地区已取得初步成效。但由于国家和省级卫生机构缺乏针对性实施指导意见,基层推进“一体化”管理还存在困惑多、动力不足、基本药物价格偏高配送不畅等问题。

操作失当医德失范

记者走访发现,云贵川贫困地区的村卫生室,均不同程度存在行医不规范、滥用抗生素、乱输液、开“大处方”等问题,埋下医疗事故和疾病传染等诸多隐患。

在云南省昭通市威信县双河乡一个村卫生室,三间光线黑暗的红砖房内虽然分别设置了注射室、药品室,但注射室的无菌操作形同虚设。三个医用托盘上放着棉签、酒精、镊子、剪刀等医疗器具,一团蜘蛛网就在“无菌区”上方,旁边地面上就摆着几只毫无遮掩的垃圾桶。而这种情况,在记者走访的许多乡村卫生室内比较普遍。

同时,除村卫生室医疗环境差外,更令人担心的是,记者所采访的大多乡村医生在诊治病人时,不戴口罩、手套直接与病人接触,没有任何防护措施,一旦发生职业性感染,卫生室可能成为二次传染源。

受访的多名村医表示,虽然卫生局经常发文件告知禁用药品和易过敏药品,但乡村卫生所的医生滥用抗生素的现象屡禁不止。本来普通的感冒吃点常见的感冒药几天也就好了,但一小部分乡村医生为了见效快、多盈利,就会直接给病人开出青霉素二、三代药物。

基层群众不合理的用药习惯,也间接导致了抗生素的滥用。贵州省赫章县平山乡村医朱勇说,现在很多村民来看病,都要求快速见效,恨不得打一针就药到病除,同时认为“贵药”就是“好药”,纷纷要求打比青霉素更好的抗生素,以免耽搁农活、延误病情“我们劝说无效的话,就只能按病人需求开药”。

部分地区“一体化”成效初显

记者采访了解到,针对乡村医生行医过程中出现的违规行为,云贵川三省已在部分区域的乡镇,组织开展乡村一体化管理试点,由乡镇卫生院负责,对各村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面进行规范管理,取得了一些初步成效。

贵州省毕节地区赫章县平山乡从2008年起,开始尝试乡村一体化管理。平山乡卫生院院长金丽说,当时有群众反映全乡各村卫生室之间,药品售价差异较大“因此我们就从规范药价入手,在统一进药渠道、统一业务规范和统一财务管理三个方面,尝试一体化管理”。

在具体实施中,平山乡10个村卫生室的药品,统一由乡卫生院代购和配送,卫生室药品进账和处方记录每月提供给乡卫生院,以此确保进药渠道统一,打击村医收受回扣行为,同时保证药品质量;乡卫生院每月组织村医集中培训,从最简单的统一处方单和病例格式开始培训,相互点评各自处方药品情况。

同时,平山乡各村卫生室每月1日需将上月的处方单、收费登记本、新农合门诊报销单等凭证,以及包括诊疗费和药品费的业务收入送至乡镇卫生院统一造册,将各村上缴收入扣除代购药品款后的利润,按85%返还给村医作为报酬。金丽说,其余15%的利润由乡镇卫生院提留统一管理,用于全乡村级卫生公益事业的发展,比如设备更换、房屋维修等,保障费用支出公开透明。

在成都市新津县,当地推行农村“家庭医生”制度,给村民建立健康档案,乡村医生主要为村民提供预防保健等公共服务。参加乡村卫生一体化管理的40个村卫生室,资产全是县财政投入,对乡村医生以每人每年5元的标准,按照服务人口给他们提供补助。同时,利用信息化手段,加强对乡村医生的监管。

顶层制度缺失基层推进动力不足

一些试点一体化管理的县、乡医疗机构,以及村卫生室负责人反映,由于当前国家对乡村一体化管理并未出台详细具体的操作实施意见,基层对实施一体化管理的范围和程度,难以把握,乡镇卫生院因一体化管理增加工作量却无法从中获取实际收益,以及医疗风险的防范和事故责任的划分存在难题,导致这项工作在基层推动较为困难,亟须从上层制度设计方面予以明确。

一是国家缺乏详细指导,一体化管理推进困惑多。贵州省赫章县水塘乡卫生院院长李艳表示,村卫生室在乡村一体化管理是否要实行“收支两条线”、村医报酬如何发放,乡镇卫生院如何应对一体化工作量激增等这一系列问题都未明确的情况下“要我们乡镇卫生院如何来推动一体化?”

二是村卫生室收入低,基层推广“一体化”动力不足。贵州省贵阳市息烽县鹿窝乡卫生院在实施一体化管理中,收缴村医所有收入,再按每人800元的标准发放报酬。鹿窝乡卫生院院长班朝凯说,由于村卫生室业务收入低,全乡13个村卫生室全部纳入一体化管理,卫生院从村卫生室收缴的收入,远低于为村医发放的报酬,“卫生院都要亏本,因此财政不提高村医报酬,一体化管理对乡镇卫生院无法带来效益,自然动力不足”。

三是卫生院角色尴尬,医疗事故责任划分成难题。周军说,由于大多数村卫生室为乡村医生私人投资,村医身份又是农民,所以乡镇卫生院在管理中根本说不起硬话,只有业务指导。另外,一旦村卫生室发生医疗纠纷,即使在规章制度中明确村卫生室自行承担医疗风险,但作为村卫生室的直接管理机构,在群众眼中,乡镇卫生院也必定难逃其责。

基本药物难保障乡村医生添新忧

在乡村一体化管理中,推行基本药物制度是统一村卫生室药械管理的关键内容。记者了解到,基本药物实施以来,由于基本药物价格偏高、配送漏洞导致送药不及时和送药不全,造成乡镇卫生院和村卫生室对此存在较多怨言,不利于统一药品管理和国家基本药物制度的实施。

基本药物价格偏高,部分药品甚至超过以往零售价。贵州省赫章县水塘乡卫生院院长李艳说,同类厂家生产的同类药品,进入基本药物目录前后价格相差太大,比如常用的马应龙痔疮膏,实施基本药物制度以前,零售价为6元左右,而实施基本药物制度后,同剂量的药品价格达到13.9元,翻了一番。

毕节地区新农合办公室主任丁远华表示,基本药物是经过国家定价,省级统一招标确定的价格,虽然总体价格与以往发改委规定的药品销售最高价相比确实有所下调,但与药品实际售价相比,基层普遍反映价格偏高,“个别同种类型的药品价格,比过去的零售价还高得离谱”。

基本药物配送不及时,导致乡村卫生机构面临“缺药”难题。不少乡镇卫生院负责人和村医反映,现在的基本药物目录中,不少药品存在配送难题。李艳说,在卫生院常选择的本地药品配送公司由于药品不全,无法配送,而其他地区配送公司出于我们采购量少、运费高、没有利润的考虑,因而拒绝送货,“比如复方甘草片,在过去一个月内本地药品配送公司都显示没货,而其他药品配送公司又不愿意送,这令我们非常头疼”。

任务重 收入低风险高 保障差

乡村医生承担着基层公共卫生服务的重任。近年来,各级政府加大了对村卫生室的硬件投入,加强了对乡村医生的培训和管理,提高了乡村医生的补助标准,农村三级卫生服务网络渐趋完善。但记者在云南、贵州、四川调研时了解到,贫困地区农村卫生的“网底”仍旧不牢,村医仍面临收入薄弱、医疗风险高、养老无保障等问题。

收入微薄,吃着自家饭干公家活

乡村医生收入来源主要包括药品诊疗收入、公共卫生服务均等化项目补助以及财政对村卫生室补助三个方面。虽然近年来相关补助标准有所提升,但许多乡村医生仍要通过从事农业生产、打零工等方式来维持生计。

云南省福贡县拉马底村村医邓前堆,负责该村1043名村民的诊疗服务、疾病预防控制、妇幼保健和计划生育宣传等工作,每3个月就要给全村儿童做一次体检,一走就要一个多星期。然而,繁重的工作任务并未给他带来丰厚的收入。

记者日前来到邓前堆的家,那是公路边依大岩石而建的3间小平房,屋顶未封牢,四面都会灌风进来。屋内除一台小电视机外,只有几床被褥和几件破旧家具。“前几年,政府每月补助126元,去年由于承担了计划生育宣传工作,补助提高到300多元,加上诊疗费三四百元,也只够一家人勉强生活。”邓前堆无奈地说。

这只是云贵川乡村医生收入的一个缩影。记者调查发现,除部分医疗技术好的乡村医生外,云贵川三省乡村医生月收入大多在500元至800元,部分乡村医生收入甚至低于500元。“我们吃着自家饭、干着公家活。”当了41年乡村医生的四川九岭乡千秋村村民李国平说,“民办教师、农业科技员、牲畜兽医员都陆续列入了农村‘六员’,接受政府补助,但我们还只能靠微薄收费维持生活。干村医还不如泥瓦工,去年本想辞职,但一想到那些村民,还是横不下心!”

一起医疗纠纷,逼走一名村医

作为一名乡村医生,要掌握农村常见病、地方病,对于一般性疾病,能够正确诊断并对症下药;对于较为危重的病人,能初步诊断,正确地采取急救措施,并采用适当方式及时转诊。然而,由于医技水平、医疗条件、交通通信、群众认知等种种客观因素制约,近年来农村医疗纠纷和医疗事故高发,乡村医生轻则赔钱了事,重则倾家荡产。

“当村医最怕遇上医疗纠纷。”贵州省赫章县水塘乡水潮村村医余彬回忆起上次的遭遇仍心有余悸。“那是一位青霉素呈假阴性的男孩,做完皮试后给他输液,没想到半小时内出现过敏反应,休克了。幸好处理得当,男孩家长也没有追究,但这件事害得我一个月都没吃好饭。要是真出现事故,我是怎么也解释不清楚的。只有赔钱了事,那可要倾家荡产了。”

贵州省息烽县九庄镇卫生院院长宫勇说,近年来,当地还时常出现“一起医疗纠纷,逼走一名村医”的情况。现在在农村基层,一旦遇上医疗纠纷,在缺乏医疗事故责任鉴定的条件下,只要村医给病人开过药、打过针,就难免摆脱赔偿的纠缠。

记者调查发现,由于业务能力差、执业环境差、没有辅助检查设备等原因,乡村医生执业风险确实高。记者在采访时还收集了一些村医开出的处方,经医疗专家检验后发现,确实存在许多不规范之处,容易引发医疗风险。

老无所养,未来生计成隐忧

记者调研时发现,除收入微薄、医疗风险大外,乡村医生最担心的还是老无所养。

42岁的贵州省息烽县流长乡前奔村村医罗孝华说,以60岁退休计算,他还能行医18年。现在虽然加入了新农保,但60岁后每个月只能领到110元的养老金。“靠这点钱,连吃饭都不够,退休养老是困扰我们最头疼的事。村医待遇低、保障少,虽然我是子承父业,但将来决不让我儿子再当村医,情愿让他出去打工也比当村医强。”

“乡村医生的养老问题之所以迟迟不能解决,归根到底还是身份问题。”周军说,新中国成立后,广大农村缺医少药,不可能有那么多正规医生给农民看病,当时的办法是培训半农半医的“赤脚医生”。乡村医生为解决农村缺医少药的问题作出了不可磨灭的历史贡献,但随着经济社会的发展,这支性质模糊的队伍面临问题也日益突出。

“现在的乡村医生跟过去不完全一样了。过去是半农半医,现在乡村医生90%的时间是在做医生,开展公共服务,无法通过自己的农业积累解决养老问题。”贵州省卫生厅科教处处长刘岚说。云贵川基层卫生系统工作人员普遍反映,按照目前的状况,大多数村医实际上都很难以全身心投入为村民提供医疗预防、保健服务中。不解决好村医的后顾之忧,队伍就难以稳定,甚至还有可能成为影响地方稳定的一个因素。

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