生老病死是人生永恒的话题,没人敢说自己一辈子不会生病。

“我有社保,单位给我交保险了”——这是很多人认为自己不需要商业保险的原因。

然而事实证明,很多人都是在亲友住院后才知道自己以前的认识是错的,看到一堆堆的自费账单心在滴血……

本文就带你认识真正的医保政策,主要内容有:

医保的基本情况医保报销的真相(报哪些、报多少)医保与商业医疗保险,是否可以只选其一?医保使用小tips

01 医保的基本情况

医保全称是社会医疗保险,是向劳动者提供患病时基本医疗需求保障的一种社会保险制度,属于普惠性质的社会福利,主要用于住院治疗、买药等医疗花费报销,可以说是社保里面享用最多、最划算的买卖。

根据参保人群的差别,医保主要有城镇职工医保、城乡居民医保、新农合三种类型。在报销比例、起付标准等方面都不一样,未来还会有很多变化。下表中可以看出这三类医保的主要区别。

无论哪类医保都是由两方缴费,一个是我们自己,另一个是单位或者政府。

自己交的钱进的是医保的个人账户,这部分钱买药或看病都能用,没有特别的限制。直白点说,就是我们自己每个月存点钱攒着治病用,本质上跟自费没有区别。

单位或者政府交的钱进的是医保统筹账户。这部分钱就是我们常说的“公费医疗”跟“医保报销”。统筹账户里集合了全国参保人的钱,在规定的医疗花费范围内拿出来给参保人报销。

需要注意的是,城乡居民医保、新农合虽然有个人缴费,但这些钱进的是统筹账户。因为用医保买药的钱大多时候是用个人账户支付的,所以参保这两类医保的人,除了一些医保规定药品外,通常情况下是不能用医保买药的。

目前,我国已建立了较为完善而广泛的社会医疗保险制度,几乎人人都可以轻松拥有一份医保,但我们还是经常听到“真心病不起“类似的论调,经常在朋友圈收到朋友推送的轻松筹、水滴筹募捐消息,经常在社交媒体上看到一场疾病压垮一个家庭、洗劫一个家庭财富的案例。

根据中国国家癌症中心发布的统计数据显示,得了癌症治疗费用一般需要花费12万-50万左右。那么问题来了,一旦有一天我们生了大病,使用医保到底能报销多少钱呢?

02 医保报销的真相

要想知道医保究竟能报销多少钱,我们首先得搞明白医保报销政策。为了便于理解,我们用下面的示意图来简单表示医保报销政策,灰色三角形区域表示所有的医疗支出。

首先,医疗花费超过起付线(门槛费)的费用才能报销,未达到起付标准由自己负担。

起付线指由个人承担、医保不报销的部分,超过该线后医保才报销,也称绝对免赔额。以成都为例,城镇职工在职人员在不同诊疗机构的起付线如下表,该范围以内的费用需要由个人承担。

其次,社会医疗保险报销金额设有报销上限(封顶线),超出部分不受医保保障。

以成都为例,成都市城镇职工医疗保险体系由【城镇职工基本医疗保险+大病互助医疗保险+重特大基本保险】组成。

其中,基本医疗保险支付限额累计不超过上年度成都市职工平均工资的4倍。据成都市人社局数据,2018年成都市城镇非私营单位就业人员平均工资为77505元,即6459元/月。则2019年度基本医疗保险支付限额为31万元。

大病医疗互助补充保险年度支付限额不超过40万元。

此外,成都市还建立了重特大疾病医疗保险药品目录,将一些治疗重特大疾病疗效确切、价格昂贵、不在基本医疗保险报销范围内的特效药物纳入报销,提高了对重特大疾病的医保保障力度。其中规定进入重特大疾病医疗保险药品目录的药品按70%报销,一个治疗年度内最高支付限额为15万。请注意,这里只报销药品!2018年进入《成都市重特大疾病医疗保险药品目录》的数量有26种。

以上合计累计一个自然年度内最高限额为31万+40万+15万=85万元。

看到这个数字激动了吧?事实上,大部分病种的医疗花费也确实达不到这个数字,听起来似乎完全够用了。别着急,继续往下看。

再次,医保报销有“两定点+三目录”的限制,超出部分需自付。

一般来说,全国各省市都会依据国家标准生成各地自己的标准,所以各省市医疗保险报销政策都不同,但各省市基本医疗保险的报销范围都是两定点+三目录,在这个范围内才能报销。

两定点:定点医院+定点药店。具体涵盖的医保定点医院和医保定点药店可以在各地区人社局网站查询。

三目录:药品目录+诊疗项目目录+医疗服务设施目录。为保障参保职工的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,国家、各省市制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》,简称“三个目录”,三大目录会随着生活水平的提高而变化调整。

如果不属于两个定点和三个目录的范围则不属于医保报销范围,上图中蓝色三角代表自费药+自费医疗项目+自费服务项目和服务设施费用,这部分支出需完全自费。

自费药品:

在《基本医疗药品目录》中,规定了甲类和乙类目录,这两个目录中的药品就是我们常说的“社保用药”。甲类目录药品使用广泛,价格低,医保可全部报销,由国家统一规定;乙类目录价格略高,疗效好,根据当地医保政策需要自付一定比例;不属于甲、乙类目录的药品需要100%自费,如很多治疗癌症常用的进口药、特效药,疗效最优,价格昂贵,但需要完全自费。

Foody查询了四川省《药品目录》,统计数据如下表,社会医疗保险基金准予支付费用的药品数量共有2812种,而目前国内药品目录超过19万种药品,能报销药品数量比例仅有不到1.5%,其它各省份数据差别不大。

四川省基本医疗保险药品目录(2018版)

自费医疗项目主要有:

(1)各种服务项目。如挂号费、会诊费、门诊诊疗费、检查治疗加急费、查房费、各种帐单工本费等;

(2)各种非疾病治疗类项目。如美容、整容、矫形、生理缺陷治疗手术项目、健康体检、预防保健诊疗项目、医疗咨询/预测/鉴定、健康指导等;

(3)各种治疗设备及医用材料。包括:细胞刀、电子束CT等大型医疗设备进行的检查治疗项目;义眼、义肢、助听器、胃托、轮椅、热敷袋、压脉带、输液网、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具;各种家用检查治疗器械;不符合监管规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目;一次性医用材料等;

(4)很多治疗项目类。包括:器官或组织移植的器官源或组织源,及获取器官源、组织源的相关手术等;肾脏/心脏瓣膜瓣/角膜/皮肤/血管/骨/骨髓移植之外的其它器官或组织移植手术;前列腺增生微波(射频)治疗/氦氖激光血管内照射(血疗)/麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)/内镜逆行阑尾造影术、镶牙/种植牙/洁牙/牙齿矫正等诊疗项目;催眠疗法/磁疗法/体位疗法/心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)/营养疗法等辅助治疗项目;各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目;各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

(5)其它项目。如:打架斗殴、自残、第三者责任事故引发的诊疗项目;出国和赴港澳台地区期间在境外发生的诊疗项目;住院病人应出院而拒不出院者多发生的诊疗项目及一切费用;未经批准的康复疗养医疗费;未纳入物价政策管理的诊疗项目等。

自费服务项目和服务设施费用主要包括:就(转)诊交通费、急救车费、陪护费、陪床费、护工费、门诊煎药费、膳食营养费、空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用等。

最后,起付线和封顶线之间的花费除了自费部分还有自付部分,也无法由医保报销。

自付部分属于医保报销的范围,但是是由个人承担的那部分费用,可以理解为个人承担比例,如下图中紫色部分。

各地的报销比例需查询当地政策。下表为成都城镇职工医疗保险的报销比例。

综上所述,医保报销金额为:在起付线和封顶线之内的费用,属于两定点+三目录范围内的医疗开支乘以相应的报销比例。

目前国内各个城市住院报销比例看似都非常高,以北京为例,住院报比例不同的医院级别、不同的报销级别为85%~97%不等。但是经过起付线、封顶线、自费部分、自付部分的重重限制后,实际报销比例大大降低。据成都市人社局统计数据,花费巨大的重大疾病社保范围内的部分仅占到医疗总支出的43%~47%。也就是说重大疾病实际上有一大半都需要自己承担,这对很多家庭来说都是一个巨大的负担。

这样看下来,好像医保能起到的作用也确实有限,那每个月要交几百块,一年下来就要交几千块,算下来还不如几百块的百万医疗报销额度高,还能报自费药,那还有没有必要交医保呢?

03医保与商业医疗保险,

是否可以选择只交其中一个?

既然医保无法报销的项目那么多,那是否可以用商业医疗险代替医保呢?

商业医疗保险种类非常多,保险公司针对不同的需求开发出了百万医疗险、小额住院医疗险、中端医疗险、高端医疗险、癌症医疗险等等。

但其实医保与商业医疗保险是相互补充,但无法替代彼此的。医保可带病投保、保证续保、长期有效三个方面是商业医疗险无法做到的,而商业医疗险可实现风险全覆盖、可实现定制化的保障需求也是社保所无法实现的。

04医保小tips

医保必须要买,这是最基础的国民保障标配!最好在定点机构就医、买药报销不要超过时限。出院时一定要持社保卡结算清各种费用,如有特殊情况不能及时结算,也可以先垫付,然后回医院刷卡报销或凭单据凭证自己去医保部门人工报销医疗费,但一般都会有时间限制。过了时限就不能报了,千万不要大意哦。如成都市医保报销时限为出院后3个月内,特殊情况不超过12个月。医保需连续交满一定的时间方可使用(如新参保职工医疗保险需连续缴满1年),因此尽可能不要断缴。如果断缴超过3个月,不仅看病时无法报销,医保的连续缴费年限也会清零。而一些大城市里买房、买车、落户、孩子上学甚至孩子高考都要求一定的社保连续缴纳年限,一旦断缴影响可是巨大的哦。(比如北京最新的社保落户政策要求社保必须连续缴纳7年,这7年中连1个月都不能断缴!)

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(聊城荣恒医疗器械有限公司)