1994年8月26日,某中医院新建成的YCl900—4000—8型医用高压氧舱,在第4次开舱使用时起火,舱内8人中7人死亡,1人重伤。请从氧舱的设计、生产、安装方面分析可能的事故原因。

答题思路:

医用高压氧舱是在高于正常气压的密闭舱内,患者通过呼吸纯氧,对缺血、缺氧等疾病进行治疗的设备。中国的高压氧医学虽起步于20世纪60年代末,但发展很快。目前国内有医用氧舱2000多台,数量居世界首位,主要集中在国有大、中型医院及一些经济比较发达地区的县级医疗机构。80年代末90年代初,在我国因医用氧舱用得过多、过快,管理不善,曾接连出现一些事故,本案例就是其中的一起。事故调查中,生产高压氧舱的厂方工程师承认为了降低成本,氧舱的设计有些地方违反了国家有关规定。

医用氧舱作为一种特殊的压力容器——载人压力容器,其安全性能至关重要。国家GB12130—89《医用高压氧舱标准》和《医用氧舱安全管理规定》从高压氧舱的设计、制造、安装、使用管理和检查等方面进行了规范,要求医用氧舱的制造单位在取得《AR5级压力容器制造许可证》后,才能从事医用氧舱的制造。使用单位必须向取得此证的单位购买医用氧舱。设计应符合国家规定和行业有关标准,如舱内电线应带有金属保护套管,空调装置的电机及控制装置必须设置舱外,不能装设可能产生电火花的电器元件等等。如果生产厂家把产品安全性能放在第一位,严格按国家标准设计、生产、安装医用氧舱,惨剧是可以避免的。

《医用氧舱安全管理规定》规定,电气系统的设计应符合以下要求:(三)氧气加压舱的舱内电线应采用暗装形成,舱内除通讯及信号传感元件外,不得设置任何电器,舱内必须设有人体静电接地装置(婴儿舱可以除外)。(四)多人舱舱内电线应带有金属保护套管,其敷设应便于检修。(六)舱内空调装置的电机及控制装置必须设置在舱外。(七)医用氧舱舱内不得装设熔断器、继电器、转换开关、镇流器和电气、动力控制器等可能产生电火花的电器元件。

据调查,这次事故的原因是由于高压氧舱的设计结构不合理,氧舱内分体壁挂空调电源线短路打火引起的。

(聊城荣恒医疗器械有限公司)